Резюме
В статье рассматривается значение в современной психиатрии первого препарата из группы атипичных нейролептиков — клозапина. Описаны механизмы его действия, данные по эффективности при различных психических расстройствах. Приведены результаты собственных исследований эффективности клозапина при аффективных, аффективно-бредовых и онейроидных приступах. Дана характеристика побочным эффектам и осложнениям в процессе терапии. Обоснованы рекомендации по использованию клозапина при острых психозах.
Отрывок из статьи
На основании наблюдений эффективной терапии пациентов с хроническими психозами, резистентными к терапии нейролептиками сложилось мнение, что главное показание для препарата — лечение резистентных больных шизофренией. Именно это и являлось главным показанием для клозапина до настоящего времени. Его дальнейшие исследования в международных группах [9], подтвердили высокую эффективность при хронической шизофрении с неблагоприятным течением. Тем не менее, лучшие результаты все-таки были отмечены при острых состояниях. Большинство литературных данных указывает на эффективность клазапина при острых психозах с приступообразным течением, характеризующихся тревогой, аффективным напряжением, психомоторным возбуждением (в том числе кататоническим и маниакальным), острым чувственным бредом, онейроидным помрачением сознания [2]. Подчеркивается быстрое наступление терапевтического действия клозапина, что способствует ранней выписке и восстановлению трудоспособности [15]. Эффект может наступить столь стремительно, что производит впечатление «обрыва» психоза [1]. В 1976 г. G.L. Stimmel высказал мнение, что клозапин — это средство, которое давно искали фармакологи, в котором объединены мощное антипсихотическое действие и отсутствие экстрапирамидного эффекта. Говорили о том, что К превосходит классические нейролептики по силе седативного и общего антипсихотического действия. [18]. Его действие названо синдромально неспецифическим, включающим в себя анксиолитический или седативный эффекты. При этом собственно антипсихотическое действие рассматривается как вторичное по отношению к действию, снимающему аффективную напряженность. Таким образом, препарат продемонстрировал «универсальность» эффекта. Поэтому относительно спектра психотропной активности клозапина делали разные выводы, в зависимости от клинических особенностей больных. Наверное, примиряющим является мнение L.Welbel (1980) о наиболее равномерном влиянии клозапина на все психопатологические симптомы.
Есть указания на принципиальные отличия действия клозапина от «классических» нейролептиков, например — проявлении эффекта там, где «классические» средства неэффективны и трудность его замены другим препаратом при достигнутой эффективности. Последнее стало своеобразным «мифом» о том, что клозапин сужает возможности лечения больных.
Попытки понять механизм действия клозапина привели к расширению взглядов на патогенез шизофрении и других психических расстройств, и в итоге появилось следующее поколение антипсихотиков, которые назвали «атипичными».
Механизм действия клозапина. Клозапин модулирует активность целого ряда нейромедиаторных систем [24]. Он — антагонист как D1-, так и D2- дофаминовых рецепторов. В отличие от нейролептиков, клозапин имеет наибольшее сродство к D4- рецепторам, а его сродство к D1 – рецепторам выше, чем к D2. Главное: он оказался мощным блокатором почти всех серотониновых рецепторов, а его сродство к 5-НТ2а-рецепторам выше, чем к любым типам дофаминовых. К блокирует также: α1- и α2- адренорецепторы, холинорецепторы (как никотиновые, так и мускариновые), а также гистаминовые (Н1) рецепторы, почему и получил название «мультирецепторного» препарата. Он не вызывает каталепсию у мышей, не блокирует вызванные апоморфином или амфетаминами стереотипии, не повышает уровень пролактина в сыворотке и чувствительность дофаминовых рецепторов [13]. Но до настоящего времени идут дискуссии о том, каким же именно фармакологическим свойствам клозапин обязан столь высокой антипсихотической активностью. Подробно это изложено в нашем обзоре [12].
Кроме перечисленных, особенностью и преимуществом клозапина является его анксиолитический эффект. При экспериментальном изучении клозапина А.В.Вальдман и соавт (1976) обнаружили, что в условиях стрессорной ситуации клозапин проявляет антистрессорное действие. При дальнейших исследованиях А.В. Вальдман, Ю.А. Александровский (1987) сделали вывод, что клозапин занимает промежуточное положение между нейролептиками и транквилизаторами, обладая антистрессорным, или анксиолитическим эффектом. Именно с этим связывают его эффективное действие при острых состояниях [6, 10].
*статья опубликована в научно-практическом рецензируемом журнале «Социальная и клиническая психиатрия», 2011; №2 — с. 37-42.
