Введение
В основе большинства современных стандартов лечения шизофрении лежит представление о равной эффективности всех антипсихотических препаратов и их различии только в спектре побочных эффектов. К средствам выбора при лечении этого заболевания зарубежные и многие отечественные авторы относят атипичные нейролептики нового поколения (рисперидон, оланзапин, кветиапин, амисульприд, зипрасидон, сертиндол и др.), обосновывая свою позицию редкостью возникновения при такой терапии субъективно тягостных неврологических нарушений. Традиционные средства высокой и средней мощности (галоперидол, трифлуоперазин, флуфеназин, зуклопентиксол, пимозид, и др.) рассматриваются в качестве антипсихотиков 2-го ряда. Их применение показано при неэффективности «новых» атипичных нейролептиков. В представленной схеме указывается, что атипичный нейролептик клозапин должен использоваться только в последнюю очередь в качестве препарата резерва при неэффективности других антипсихотических средств из-за опасности развития агранулоцитоза. Предложенная схема, по мнению ее авторов, позволяет значительно улучшить переносимость терапии без потери ее эффективности, что не только снижает риск нежелательных последствий для здоровья больного, но и улучшает его отношение к лечению, способствуя формированию терапевтического сотрудничества.
В последние годы было высказано мнение о необходимости пересмотра схемы дифференцированного подхода к терапии шизофрении. Основанием для этого стали сравнительные исследования, в которых эффективность терапии изучалась не только количественно при помощи стандартизированных шкал, но и с тщательным учетом динамики клинических особенностей состояния больных (изменение структуры симптомокомплекса, тип и качество сформированной ремиссии, влияние на прогрессирование болезни и т.д.). Были получены данные о значительном различии эффективности различных атипичных и традиционных антипсихотических средств и выявлены предикторы их эффективности. Результаты этих исследований свидетельствуют, что «раннее» назначение клозапина значительно эффективнее, чем применение других нейролептиков. При такой терапии наблюдается формирование ремиссий лучшего качества и большей длительности, частый переход течения болезни из непрерывного в условно приступообразное, максимальное сдерживание прогрессирования эндогенного процесса. Высказывается мнение, что назначение клозапина в качестве нейролептика 1-го ряда оправдано уже на этапе манифестации и в течение первых лет развития шизофрении, поскольку именно в этот период эндогенный процесс протекает наиболее активно, происходит наибольшее усиление выраженности продуктивных расстройств и формирование «основы» шизофренического дефекта. Одновременно нами было проведено исследование показавшее, что терапия клозапином должна рассматриваться как более безопасная, чем это предполагалось ранее, что позволяет назначать такое лечение уже на ранних стадиях болезни. Его результаты приведены ниже.
Заключение
Современные данные литературы и результаты собственного исследования свидетельствуют, что в настоящее время терапия клозапином может рассматриваться как более безопасная, чем это предполагалось ранее. Частота агранулоцитоза при её применении сопоставима с риском развития смертельно опасных осложнений при приеме традиционных нейролептиков (агранулоцитоз, злокачественный нейролептический синдром). При лечении клозапином часто развиваются различные побочные эффекты, которые могут представлять угрозу для здоровья больного или ухудшать качество жизни (пневмонии, запоры, увеличение веса, сухость во рту, акатизия). Однако при условии рационального подбора психофармакотерапии и тщательном динамическом наблюдении эти нежелательные реакции не представляют опасности. Дополнительные усилия в применении методов формирования и поддержания терапевтического сотрудничества врача и больного значительно снижают вероятность нарушения пациентами режима терапии. Таким образом, оценка показателя «польза/риск» при терапии клозапином нуждается в пересмотре. Высокая эффективность клозапина в сочетании с большей безопасностью (по сравнению с данными, полученными ранее) позволяет рекомендовать его применение в качестве средства первого ряда при лечении шизофрении. Как было показано в предыдущих исследованиях, «ранее» назначение клозапина наиболее рационально при непрерывной параноидной и шубообразной формах заболевания. Однако, несмотря на то, что в настоящее время риск развития агранулоцитоза при применении клозапина относительно невысок, такую терапию всё-таки необходимо проводить при условии обязательного динамического исследования клинического анализа крови. Мониторинг количества лейкоцитов особенно важен при лечении больных, относящихся к группам риска.
* статья опубликована в «Российском психиатрическом журнале», 2010; №1 — с. 94–99.
