Введение
Современные стандарты лечения шизофрении предполагают необходимость дифференцированного применения антипсихотических средств. Однако многие из них основываются на упрощенном подходе, который вытекает из представления о равной эффективности всех нейролептиков и их различии лишь по безопасности и переносимости. На этом основании выделяются нейролептики выбора (атипичные антипсихотические средства), нейролептики второго ряда (традиционные антипсихотические средства) и нейролептики резерва (клозапин). Основная идея представленной схемы, по мнению ее авторов, заключается в том, что для нейролептиков выбора характерно идеальное соотношение «эффективность/переносимость», тогда как у нейролептиков второго ряда и резерва этот показатель менее оптимален. Несмотря на всю привлекательность этой концепции, она имеет ряд серьезных недостатков. Они связаны со «спорностью» некоторых теоретических данных, которые стали основой для ее разработки, и с определенными трудностями ее применения в клинической практике. Например, все чаще высказывается мнение о «предварительности» результатов исследований, свидетельствующих о высокой эффективности атипичных нейролептиков. При их приеме часто развиваются побочные эффекты, которые могут представлять серьезную угрозу для здоровья пациентов, значительно ухудшают качество жизни, приводят к стигматизации и несоблюдению медицинских рекомендаций. До сих пор не определены профили избирательного антипсихотического эффекта атипичных нейролептиков. Не проведено их сопоставление для различных атипичных и типичных антипсихотических средств. Все это значительно затрудняет возможность дифференцированного выбора терапии. Настоящее исследование является одним из этапов проводимой нами работы, направленной на изучение эффективности атипичных нейролептиков при лечении шизофрении и предложении новой дифференцированной схемы терапии. Его цель состояла в сравнении противорецидивной эффективности, качества и структуры ремиссий при проведении длительной поддерживающей терапии шизофрении клозапином, рисперидоном, оланзапином, кветиапином и высокопотентными типичными нейролептиками.
Заключение
Результаты проведенного исследование свидетельствуют о значительном различии эффективности атипичных нейролептиков при поддерживающей терапии шизофрении. При НПШ и ШПП ремиссии наибольшей длительности формируются при применении клозапина. Повторные обострения при терапии рисперидоном, оланзапином и типичными средствами развиваются значительно раньше. Наибольший риск обострений при лечении клозапином отмечается в течение 3-го года его приема, тогда как при терапии рисперидоном, оланзапином и типичными нейролептиками — в течение первых 12-ти месяцев. При ВШ частота обострений при лечении клозапином, рисперидоном, оланзапином и кветиапином примерно сопоставима. Максимальный риск ухудшения состояния отмечается в течение 1-го года терапии и более высок при применении клозапина. Представленные различия справедливы и для больных с манифестацией различных форм шизофрении.
После отзвучания наиболее острых проявлений психоза в рамках обострений или острых приступов шизофрении длительный прием поддерживающей терапии приводит к дальнейшему медленному улучшению состояния больных. Такая динамика наблюдается при различных формах шизофрении. Она проявляется ослаблением «остаточных» продуктивных и вторичных негативных расстройств. Состояние больных максимально улучшается спустя полгода-год (и даже позже) после купирования обострения заболевания. После завершения этого периода происходит консолидация ремиссии, окончательно формируется ее структура (т.е. структура дефекта!), максимально восстанавливается социальная адаптация. Полученные данные свидетельствуют, что описанный период неустойчивого состояния (полгода–год) патогенетически более близок к этапу обострения шизофрении, чем к периоду ремиссии. Наиболее отчетливо это прослеживается при шизофрении, протекающей приступообразно.
Особенности изученной выборки больных позволили сравнить эффективность длительного приема различных атипичных нейролептиков ШПП и ВШ. При ШПП долгосрочная эффективность клозапина, рисперидона и оланзапина в отношении продуктивных расстройств сопоставима. Однако при терапии клозапином состояние больных улучшается гораздо быстрее, что имеет большое практическое значение. Применение клозапина более эффективно, чем применение других нейролептиков, при лечении негативной симптоматики. При ВШ эффективность клозапина, рисперидона, оланзапина и кветиапина в отношении продуктивной симптоматики примерно сопоставима. Однако различия наблюдаются при сравнении динамики негативных расстройств. В этом случае эффективность терапии убывает в ряду: клозапин-оланзапин, кветиапин-рисперидон. Эффективность клозапина при НПШ довольно высока и коррелирует с длительностью заболевания. При его манифестации длительный прием клозапина приводит к значительному ослаблению продуктивных расстройств иногда вплоть до доболезненного уровня, способствует переходу течения шизофрении из непрерывного в условно приступообразное (лекарственный патоморфоз).
Психопатологическая структура лекарственных ремиссий зависит, прежде всего, от особенностей патологического процесса. При неблагоприятном течении шизофрении (особенно, НПШ, некоторые случаи длительного течения ШПП) в структуре ремиссий наряду с негативной симптоматикой ярко выражены продуктивные расстройства (бред, нарушения стройности мышления, психопатизация). При более «мягких» вариантах течения шизофрении структура ремиссий определяется сочетанием негативной симптоматики и продуктивных расстройств невротического регистра (астенический синдром, нарушения поведения, обсессии, колебания настроения).
Терапия различными атипичными нейролептиками вносит значительные особенности в структуру лекарственных ремиссий. Применение клозапина чаще приводит к формированию ремиссий «бедных» продуктивными расстройствами. Его длительный прием способствует хорошему «отщеплению» продуктивных расстройств, приближению структуры ремиссии к простому апатическому дефекту. Другие типы ремиссий (астенические, параноидные, психопатоподобные и др.) при такой терапии формируются реже, чем при приеме других атипичных нейролептиков. Наиболее отчетливо это прослеживается при ШПП. Наиболее благоприятный вариант ремиссий при терапии рисперидоном характеризуется сочетанием симптомов простого дефицита и повышенной истощаемости (астенический вариант ремиссий). Часто в их структуре присутствуют аффективные и ипохондрические включения. Апатические ремиссии при приеме рисперидона формируются редко. Особенности изученной выборки позволили провести анализ структуры ремиссий при приеме оланзапина и кветиапина только у больных вялотекущей шизофренией. Применение этих нейролептиков приводит к формированию как апатических, так и астенических ремиссий.
Полученные данные свидетельствуют о необходимости дифференцированного применения атипичных нейролептиков в период ремиссии у больных шизофренией. При проведении поддерживающей терапии ее форм, проявляющихся психотической симптоматикой (непрерывная параноидная, шубообразная, рекуррентная), наиболее рационально применение клозапина. Такая терапия приводит к максимально возможному улучшению состояния больных и в наибольшей степени предотвращает развитие повторных обострений. При вялотекущей шизофрении возможно применение всего круга атипичных нейролептиков с учетом «специфичности» их действия и переносимости.
* статья опубликована в научно-практическом рецензируемом журнале «Сибирский вестник психиатрии и наркологии», 2010; №6 (63) — с. 80-88.
