Резюме
Статья посвящена проблеме качества терапевтического сотрудничества (комплаенса) больных шизофренией и врача. Приведены данные о распространенности нонкомплаенса и его влиянии на эффективность лечения. Рассматриваются причины отсутствия терапевтического сотрудничества. Проведена оценка эффективности современных методов психофармакотерапии, направленных на повышение качества комплаенса. Обсуждается возможность оптимизации терапевтического сотрудничества при лечении атипичным нейролептиком сульпиридом.
Отрывок из статьи
Нами было проведено собственное исследование зависимости качества терапевтического сотрудничества от различных клинико-психопатологических, терапевтических и микросоциальных факторов при поддерживающей терапии шизофрении [2]. При его планировании были учтены приведенные выше замечания, а именно: 1) качество терапевтического сотрудничества оценивалось одновременно несколькими методами, что повышало надежность выявления его отсутствия, 2) использовался проспективный метод исследования с длительным катамнезом, что исключало возможность «ретроспективной ошибки» и позволяло учесть динамичность факторов риска, 3) сформированная выборка больных была обширной и разнородной, что позволило провести оценку значения многих факторов.
Результаты исследования показали, что наибольший риск нонкомплаенса наблюдается в течение первых 9 месяцев после выписки больных из стационара и в течение 3-го года амбулаторной терапии («раннее» и «позднее» отсутствие терапевтического сотрудничества)5. Причем в эти периоды механизмы, лежащие в основе низкого качества терапевтического сотрудничества, значительно различаются.
На раннем этапе амбулаторного лечения (1-9 месяцы) отсутствие терапевтического сотрудничества чаще наблюдалось у больных, у которых купирующая терапия не приводила к значительному улучшению состояния и достижению критики или сознания болезни (терапевтические ремиссии низкого качества, безремиссионное течение болезни – непрерывная параноидная шизофрения и вялотекущая психопатоподобная шизофрения). Напротив, качество терапевтического сотрудничества при благоприятном течении болезни было высоким из-за осознания пациентами болезненности отзвучавшего психоза (ремиссии высокого качества с полным отсутствием психопатологической симптоматики или с симптоматикой невротического уровня – шизофрения, протекающая приступообразно, вялотекущая неврозоподобная шизофрения). На отдаленных этапах ремиссии (3-й год) терапевтическое сотрудничество «разрушалось» у больных с незначительной выраженностью психопатологической симптоматики (высокое качество ремиссий, особенно при шизофрении, протекающей приступообразно). В этих случаях «давность» перенесенного психоза, отсутствие субъективно тягостных переживаний, хорошая социальная адаптация формировали у больных представление о выздоровлении и возможности прекращения лечение. У пациентов с более выраженными психопатологическими расстройствами при наличии в структуре синдрома симптоматики невротического уровня (особенно при вялотекущей шизофрении и астенических ремиссиях) нонкомплаенс наблюдался реже из-за осознания пациентами болезненности своего состояния и стремления к его облегчению.
К «терапевтическим» факторам риска нонкомплаенса на раннем этапе ремиссии (1-9 месяцы) относились индивидуальная непереносимость поддерживающей (но не предшествующей купирующей) терапии. В этом случае субъективная тягостность побочных эффектов часто приводила к нарушению режима терапии. Различий качества комплаенса при лечении атипичными и типичными нейролептиками выявлено не было6. Формированию терапевтического сотрудничества способствовало назначение пролонгированных форм нейролептиков из-за лучшего контроля над их приемом. На отдаленных этапах ремиссии (3-й год) значение терапевтических факторов ослабевало, поскольку часть больных с плохой переносимостью лечения отказывались от него в более ранний период, а у другой их части терапия корректировалась, т.е. ее переносимость улучшалась. Многие больные с «поздним» отсутствием терапевтического сотрудничества отказывались от лечения относительно осознанно (ремиссии высокого качества) из-за убежденности в выздоровлении и одновременно обрывали контакт с врачом, поэтому назначение пролонгированных нейролептиков было менее эффективным, чем на ранних сроках ремиссии.
*статья опубликована в научно-практическом рецензируемом журнале «Обозрение психиатрии и медицинской психологии им. В.М. Бехтерева» 2011; №4 — с. 34-41.
