Отрывок сиз статьи:
Последние десятилетия для психиатрии были периодом не коренных, но довольно значимых перемен. Появление большого количества различных психотропных средств новых поколений значительно расширило возможности в лечении психических расстройств. Введение в научную практику принципов доказательной медицины позволило более точно оценивать результаты научных исследований, стандартизировать полученные данные; появилась возможность их «измерения» и «объективизации». Создание МКБ-10 (с ее синдромологическим подходом) отчасти привело к нивелированию разногласия взглядов на классификацию психических расстройств. Эти перемены нашли широкое отражение в текущей литературе. Количество исследований, касающихся различных вопросов, связанных с применением психотропных средств при лечении психически больных, значительно возросло. Редкое исследование обходится без использования стандартизированных количественных методов оценки психического состояния больных. Во многих исследованиях при характеристике обследуемого контингента очевиден отход от традиций национальных школ в классификации психических расстройств и использование критериев их диагностики по МКБ-10. Однако описанные перемены, которые должны были стать довольно плодотворными, не обошлись без отрицательных последствий.
Появление каждого нового психотропного средства сопровождалось большими надеждами фармакологов и психиатров на его преимущества перед другими препаратами, что иногда приводило к переоценке его достоинств или к преуменьшению недостатков по ряду причин. Они связаны с нерепрезентативностью выборок в отдельных исследованиях по отношению ко всей популяции больных; различной методикой исследований, приводящей к несопоставимости их результатов; чрезмерным увлечением стандартизированными методами оценки состояния больных без должного учета клинических особенностей заболевания; конфликтом интересов (влияние рекламы) и другими факторами [4]. Первоначальный оптимизм врачей стал сменяться если не скептическим, то довольно осторожным отношением к некоторым научным данным. В этом смысле показательно название и содержание статьи, недавно опубликованной в American Journal of Psychiatry, «Почему оланзапин лучше рисперидона, рисперидон лучше кветиапина, а кветиапин лучше оланзапина…» [26]. Научные дискуссии по этому вопросу, хотя и редко, разворачиваются в отечественной печати [1, 10].
В 1974 г. Авруцкий Г.Я. упоминал о негативном значении в оценке эффективности лечения различия клинических взглядов и методологических предпосылок проводимых исследований [2]. Появление принципов доказательной медицины и введение МКБ-10 должно было унифицировать различные точки зрения. Однако чрезмерное увлечение принципами доказательности привело к тому, что многие исследователи стали оперировать лишь данными стандартизированных шкал, проводя механическое количественное определение или сравнение эффективности лечения без учета сложной клинической картины болезни. Это стало причиной обесценивания значения спектра психотропной активности новых средств и знаний об индивидуальных предикторах их эффективности. В результате принципы их дифференцированного применения в настоящее время крайне скудны, а для многих из них отсутствуют вовсе. Индивидуальный выбор терапии приходится проводить эмпирически на основании общих показаний, приводимых в справочниках лекарств: «острые и хронические психозы», «шизофрения с продуктивными и негативными расстройствами», «биполярное расстройство», «депрессивный эпизод» и т.п.
Все вышесказанное в полной мере относится к вопросу о применении при лечении шизофрении атипичных нейролептиков нового поколения1. Несмотря на создание целого ряда средств этой группы (рисперидон, палиперидон, оланзапин, кветиапин, зипрасидон, сертиндол, амисульприд, арипипразол, азенапин) и перспективы ее расширения (илоперидон, бифепрунокс, норклозапин, пролонгированные формы оланзапина и палиперидона), до сих пор единое понимание роли такой терапии для судьбы пациента отсутствует. Их эффективность обычно изучается лишь при помощи оценки динамики психопатологических расстройств по рейтинговым шкалам. При этом не проводится анализ связи эффективности лечения с важными клиническими особенностями заболевания и психического состояния больных: формой и типом течения, темпом прогрессирования, длительностью, особенностями симптомокомплекса, стадией (манифестация, активное течение, дефект). Отсутствуют данные о влиянии лечения на естественное течение шизофрении. Как следствие, нет представления о силе инцизивного действия атипичных нейролептиков, спектрах и «специфичности» их психотропной активности. Не проведено сопоставление этих показателей для различных нейролептиков, а немногие данные крайне противоречивы. Все это делает невозможным формулирование дифференцированного подхода к их применению в зависимости от особенностей психического состояния больного, что значительно затрудняет выбор терапии на практике. Отсутствие или немногочисленность подобных исследований удивительна, поскольку традиционно этому вопросу уделялось пристальное внимание, особенно в отечественной психиатрии, что позволило сформировать представление о различии спектра психотропной активности типичных нейролептиков [2, 3, 14, 15, 17, 20]. Дифференцированный подход к лечению шизофрении всегда основывался на сопоставлении клинических особенностей состояния больного (темп прогрессирования, тип течения, длительность заболевания и его стадия, ведущий симптомокомплекс) и профилей психотропной активности различных антипсихотических средств.
Традиционно одним из основных факторов, позволяющим проводить дифференцированный выбор терапии шизофрении, была оценка степени активности патологического процесса: общий темп прогредиентности и фаза (обострение, ремиссия). В эпоху использования традиционных нейролептиков было выявлено их различие в способности «обрывать» острую фазу (приступ, обострение) и замедлять прогрессирование болезни (различная сила инцизивного или общего антипсихотического действия). На этом основании типичные нейролептики были разделены на высокопотентные (мощное инцизивное действие) и низкопотентные (относительно слабое инцизивное действие). При активно текущих формах шизофрении с заметной прогредиентностью рекомендовалось использовать наиболее мощные антипсихотические средства. При невысокой активности эндогенного процесса (вялое течение, ремиссия, некоторые формы дефекта) допускалось применение нейролептиков меньшей мощности.
*статья опубликована в «Российском психиатрическом журнале», 2010; №5 — с. 70-78.
