ВЕНЛАФАКСИН ОРГАНИКА















Каталог: Опыт применения сульпирида при эндогенных депрессивно-ипохондрических расстройствах непсихотического уровня    

Опыт применения сульпирида при  эндогенных депрессивно-ипохондрических расстройствах непсихотического уровня

Н. А. Тювина, В. В. Балабанова, Е. М. Гончарова
Кафедра психиатрии и медицинской психологии Первого МГМУ им. И.М.Сеченова

Резюме
Цель: изучение эффективности сульпирида при различных вариантах эндогенного депрессивно-ипохондрического синдрома непсихотического уровня.
Пациенты и методы: обследовано 47 больных (36 женщин и 11 мужчин) с депрессивным эпизодом (15), реккурентным депрессивным расстройством - ДР (14) и вялотекущей шизофренией - ВШ (18) клинически и с применением психометрических шкал CGI, MADRS, HARS, UKU. Сульпирид назначали в начальной дозе 50-100 мг/сут, при необходимости дозу повышали до 400-600 мг/сут.
Результаты исследования: Через 2 мес лечения в группе больных с аффективными расстройствами произошло снижение показателя MADRS c 28,7±2,3 до 14,3±1,7, HARS – c 14,8±2,1 до 7,4±2,7.  Редукция депрессивной симптоматики составила 50,2%, тревожной – 50,0%.  При вялотекущей шизофрении средние показатели уменьшились по шкале MADRS с 21,4±3,7 до 13,7±1,8, HARS с 10,2±1,5 до 6,4±3,2 балла. Симптомы депрессии уменьшились в целом на 40%, тревожного ряда – на 37,3%.
Заключение: Эффективность сульпирида при депрессивно-ипохондрическом синдроме у больных с аффективными расстройствами обусловлена преимущественно его антидепрессивным и противотревожным эффектом, а при вялотекущей шизофрении – антипсихотическим и активирующим.


Ранняя диагностика, своевременное и правильное лечение ипохондрических расстройств представляют собой общемедицинскую проблему. Это обусловлено тем, что большинство  пациентов с ипохондрическими нарушениями, предъявляют жалобы соматического характера и обращаются за помощью к врачам-интернистам. И только после длительного обследования и не всегда адекватного лечения эти больные уже с выраженными психическими нарушениями попадают в поле зрения психиатра [1].

Определение объема и границ ипохондрических расстройств, их психопатологическая квалификация представляет собой довольно сложную проблему в связи с тем, что ипохондрия тесно связана, с одной стороны, с соматической патологией и расстройствами телесной сферы, с другой – с психическими переживаниями воображаемой болезни и опасениями за свое соматическое здоровье.

Существует два подхода к оценке самого понятия «ипохондрия» и определения места ипохондрических расстройств по отношению к другим психическим нарушениям. Большинство психиатров считают, что ипохондрия не является самостоятельным расстройством и представляет собой синдром, встречающийся при многих психических заболеваниях [1,2,3,4]. По их мнению, клиническая картина ипохондрического синдрома зависит от «основного» заболевания, в рамках которого формируется ипохондрия. А. В. Снежневский [4] отмечал, что ипохондрия, проявляющаяся «чрезмерной заботой о своем здоровье», не имеет самостоятельного значения и входит в состав разнообразных синдромов: навязчивого, депрессивного, паранойяльного и параноидного. Ипохондрические нарушения могут формироваться как «вторичные» в рамках различных психопатологических симптомокомплексов – от астенических до бредовых.

Структура самого ипохондрического синдрома и клинические закономерности его развития зависят от нозологии (невротические расстройства, аффективные расстройства, шизофрения, органические поражения головного мозга) [5]. Если при пограничных психических расстройствах ипохондричская симптоматика представлена астено-депрессивным, депрессивно-ипохондрическим, истеро-ипохондрическим, обсессивно-ипохондрическим синдромами (небредовая ипохондрия), то при органических заболеваниях головного мозга могут присоединяться сенестопатии и сверхценные идеи. При эндогенных психозах (МДП, шизофрения) наряду с небредовыми вариантами ипохондрии может наблюдаться ипохондричский бред (бредовая ипохондрия) [6].

Особый интерес представляют ипохондрические депрессии, так как, по мнению многих авторов, ипохондрия очень часто формируется на фоне депрессивного состояния [7,8]. Гален считал ипохондрию одним из видов меланхолии, полагая, что эта болезнь начинается в желудке. Он описывал такие симптомы ипохондрии как отрыжка, отхождение ветров, чувство жара в правом подреберье, зыбленье, иногда боли. По Галену, припадки при ипохондрии являются следствием воспаления желудка и задержки густой черной желчи. Клиническое различие между меланхолией и ипохондрией Гален видел в наличии при последней «желудочных припадков» [9].

При ипохондрических депрессиях подавленное настроение сочетается с тревожными опасениями за свое здоровье, фобиями, паническими реакциями, возникающими на основе соматических и вегетативных нарушений. Больные переоценивают тяжесть соматических симптомов, чрезмерно фиксируются на своем состоянии, обеспокоены воображаемыми последствиями «соматической» болезни, возможным неблагоприятным ее исходом. Постоянно занятые самонаблюдением, они регистрируют малейшие признаки телесного неблагополучия: измеряют артериальное давление, считают пульс, следят за цветом кожи, мочеиспусканием, частотой и консистенцией стула, слушают фонендоскопом живот и т.п.

При нарастании тревоги у этих больных может возникать тревожно-боязливое возбуждение вплоть до ажитации (raptus melancholicus), сопровождающееся нигилистическим ипохондрическим бредом Котара («кишечник сгнил», «моча не идет», «пища не переваривается»). Такая симптоматика характерна для ипохондрических вариантов инволюционной меланхолии [10].

Ипохондрические расстройства как составная часть депрессивного синдрома манифестируют вместе с аффективными нарушениями и редуцируются по мере выхода из депрессивной фазы [цит. по 7].

При ипохондрических депрессиях соматовегетативные жалобы часто выступают на передний план, маскируя депрессивные проявления. Такие депрессии  были описаны как «маскированные» [11], скрытые [12], соматизированные [13].

С учетом сложной структуры ипохондрической депрессии, предлагается комплексная ее терапия с использованием препаратов разных психофармакологических групп (антидепрессанты, транквилизаторы, антипсихотики). Однако появление психофармакологических средств нового поколения нередко приводит к пересмотру роли «старых» препаратов, много лет использовавшихся при той или иной паталогии. Это в полной мере относится к сульпириду, родоначальнику группы бензамидов, синтезированному еще в 1966 году. Помимо антипсихотической активности, связанной с блокадой постсинаптических D2-рецепторов, сульпирид в малых дозах (100-600 мг) способен положительно влиять на депрессивные расстройства - ДР [14] - благодаря блокаде пресинаптических D2-рецепторов, приводящей к продофаминергическому эффекту.  Сульпирид оказывает активирующее (антиастеническое), антидепрессивное действие, способен улучшать когнитивные функции, влияя на глутаматные рецепторы [14,15,16,17].

В отличие от традиционных нейролептиков, сульпирид не взаимодействует с адрено-, гистаминовыми и холинорецепторами, что дает ему преимущество в плане лучшей переносимости и безопасности применения у больных с сопутствующей соматической патологией (сердечно-сосудистой, эндокринной) [16, 18, 19]. Фармакокинетическим преимуществом сульпирида является отсутствие активных метаболитов и выведение почками без метаболизации в печени и, следовательно, без взаимодействия с другими препаратами. Ему также свойствен благоприятный соматотропный эффект, который связывают как с центральным (подавление дофаминергических рецепторов в триггерной зоне рвотного центра), так и периферическим (нормализация моторики желудочно-кишечного тракта) действием. Показаны его антиэметическое и антидиспептическое свойства [16, 19, 20].

Сульпирид улучшает кровоснабжение и ускоряет восстановительные процессы в тканях. Благодаря уникальному сочетанию психотропных (антидепрессивный, антиастенический) и соматотропных эффектов сульпирид широко применяется в соматической практике, особенно в гастроэнтерологии, неврологии, дерматологии. В литературе имеется большое количество работ, посвященных использованию сульпирида в различных областях психиатрии [6,15,16,19]. Однако в последние годы не проводилось сравнительных исследований его эффективности при различных вариантах ипохондрических нарушений, в частности, при ипохондрической депрессии.

Цель исследования -  сравнительное изучение эффективности сульпирида при аффективных расстройствах и ВШ.  

Пациенты и методы
Исследование проводилось в стационарных и амбулаторных условиях Психиатрической клиники им. С.С. Корсакова Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова. В открытом исследовании участвовали 47 больных (36 женщин и 11 мужчин) в возрасте от 26 до 59 лет, с длительностью заболевания от 1 до 40 лет.

По результатам оценки психических расстройств согласно МКБ-10 больные распределились следующим образом: депрессивный эпизод (F32) диагностирован у 15 (12 женщин и 3 мужчин), реккурентное депрессивное расстройство (F33) – у 14 (10 женщин и 4 мужчин), вялотекущая шизофрения (F21) – у 18 (14 и 4 соответственно). Психическое состояние пациентов и его динамику в процессе терапии определяли традиционным клиническим методом с использованием психометрических шкал: шкалы общего клинического впечатления – CGI,  шкалы Монтгомери-Асберга для оценки депрессии – MADRS, шкалы Гамильтона для оценки тревоги  –  HARS и шкалы побочных явлений – UKU.

Динамику психического и соматического состояния контролировали до назначения препарата, а также на 7, 14, 21, 28, 42-й и 56-й день терапии. Помимо оценки витальных функций (артериальное давление, частота сердечных сокращений, общие клинические анализы крови и мочи), учитывали также показатели массы тела, данные других клинических и параклинических исследований (ЭКГ, биохимический анализ крови), необходимые для выявления побочных эффектов.

До назначения сульпирида осуществляли постепенную отмену предшествующей терапии. Из исследования исключали пациентов, страдающих тяжелыми соматическими заболеваниями, другими психическими расстройствами и злоупотребляющих психоактивными веществами.

Сульпирид (ОАО "Органика") назначали индивидуально, с учетом выраженности имеющихся расстройств, переносимости препарата и реакции пациента на лечение. Начальная доза составляла 50—100 мг/сут, при необходимости дозу повышали до 400-600 мг/сут. Средние терапевтические дозы от 150 до 400 мг/сут.

Во время исследования не допускалось назначение антидепрессантов и нейролептиков. Разрешалось кратковременное использование транквилизаторов и гипнотиков (золпидем, зопиклон).

Статистическую обработку данных осуществляли с помощью пакета программ Statistica 6,0.

Результаты и их обсуждение
Степень выраженности ипохондрической депрессии (по шкале CGI) была выше при аффективных расстройствах, чем при вялотекущей шизофрении. По тяжести ДР пациенты распределились следующим образом: 10 (34,4%) больных - тяжелая степень, 19 (65,6%) - средняя. У 4 (22,2%) пациентов установлена легкая степень ВШ, у 14 (77,8%) - средняя.

Динамика улучшения состояния больных в ходе лечения представлена на рис. 1.

Рис. 1. Категории шкалы GGI при депрессивном расстройстве (ДР) и вялотекущей шизофрении (ВШ) на исходном этапе и в конце наблюдения

рисунок 1 

Отчетливое улучшение состояния в обеих группах пациентов регистрировалось со второй недели терапии, максимум  улучшения приходился на 4-ую неделю лечения, в дальнейшем имела место тенденция к относительной стабилизации психического состояния. К концу 8-ой недели терапии 44,8% больных с депрессивным расстройством и 27,8% - вялотекущей шизофренией были практически здоровы. Только у 4 пациентов (13,8%) с ДР к концу наблюдения было состояние умеренной степени тяжести, остальные больные  - 41,4% депрессивных больных и 72,2% больных ВШ– находились в пограничном или лёгком болезненном состоянии. Оценка состояния «здоров» у больных ДР соответствовала состоянию интермиссии, а у больных ВШ – выраженной ремиссии при сохранении основного диагноза.

Ипохондрическая депрессия при ДР исходно была более выраженной, чем при ВШ: средний уровень депрессии по шкале Монтгомери-Асберга составил у этих пациентов 28,7±2,3 и 21,4±1,7 балла соответственно, а средний уровень тревоги по шкале Гамильтона – 14,8±2,1 и 10,2±1,5 балла.

К концу терапии в группе больных с ДР средний показатель по шкале МАDRS снизился до 14,3±1,7 балла (р<0,01), а по шкале HARS – до 7,4±0,8 баллов (p<0,05; рис. 2, 3).

Рис. 2. Динамика депрессии по шкале МАDRS у пациентов с ДР и ВШ

рисунок 2    

Рис. 3. Динамика тревоги по шкале НАRS у больных с ДР и ВШ

   рисунок 3  

Уменьшение депрессивной симптоматики достигло 50,2%, тревожной – 50%, при практически одновременном уменьшении гипотимии, соматовегетативных проявлений, психической и соматической тревоги, а следовательно, и ипохондрической фиксации на своем состоянии. Начиная со второй недели терапии проявлялся антидепрессивный, анксиолитический и, что особенно важно, вегетативно-стабилизирующий и соматотропный эффекты. Уменьшение соматических жалоб само по себе способствовало снижению тревожности, прикованности внимания к своему организму. Вместе с тем вследствие антидепрессивного  и  первичного противотревожного действия препарата у больных повышались настроение, активность, интерес к жизни, общению с окружающими, что, в свою очередь, создавало основу для переключения внимания со своего тела на внешний мир.

Что касается пациентов с ВШ, то к концу терапии средний показатель по шкале MADRS составлял 13,7±1,8 балла (р< 0,05), а по шкале HARS – 6,4±0,7 балла (p<0,05; см. рис. 2, 3). Депрессивная симптоматика уменьшилась в общей сложности на 40%, симптомы тревоги – на 37,3%.  Клинически динамика состояния больных на фоне приема сульпирида характеризовалась улучшением настроения, повышением активности, стремлением к деятельности, а также редукцией тревоги, внутреннего напряжения, аффективной неустойчивости. Наряду с этим под влиянием стимулирующего действия препарата, уменьшалась негативная симптоматика: больные становились более адекватными и естественными, повышалась их поведенческая активность, снижались эмоциональная отгороженность и аутизм. Антипсихотический эффект сульпирида способствовал упорядочиванию ассоциативных функций, уменьшению  навязчивых и сверхценных ипохондрических идей. В меньшей степени поддавались лечению длительно протекающие сенестопатии, сопутствующие депрессии дереализационно-деперсонализационные нарушения, что не позволяло полностью редуцировать ипохондрическую фиксацию на своем организме даже при наличии других положительных эффектов.

Таким образом, при ВШ по сравнению с ДР депрессивно-ипохондрический синдром имеет более сложную структуру и характеризуется сочетанием аффективных расстройств (депрессия, тревога, фобии) с телесными (соматовегетативные проявления, сенестопатии), нарушениями мышления и негативной симптоматикой, поэтому у таких больных сложно адекватно оценить динамику состояния только на основании показателей психометрических шкал тревоги и депрессии. Важно ориентироваться как на субъективную оценку своего состояния пациентом, так и на объективные данные, отражающие его поведение и уровень социальной адаптации.

При более активной положительной динамике на 2-4-ой неделе терапии общий темп редукции психопатологической симптоматики практически сохранялся до самого конца исследования. Особенно это было характерно для шизофрении, при которой редукция позитивной симптоматики (с первых дней терапии) несколько опережала динамику негативных нарушений, которая становилась заметной лишь на четвертой неделе лечения.

В нашем исследовании сульпирид продемонстрировал хорошую переносимость. Побочные эффекты наблюдались в основном у пациентов, впервые обратившихся к психиатру и не принимавших других, более «тяжелых» психотропных средств (рис. 4).

Рис. 4. Побочные эффекты сульпирида

 рисунок 4

Такие симптомы, как излишняя седация, сонливость, наблюдались у 5 (10,6%) больных на первой неделе терапии, а потом постепенно исчезали. Экстрапирамидные нарушения (тремор, акатизия) отмечались редко, всего у 3 (6,4%) больных, и были дозозависимыми. Увеличение массы тела происходило постепенно и к концу курса терапии достигло 5кг и более у 7 (14,9%) пациентов. В целом же прибавка массы тела была незначительной. У 5 (13,9%) женщин выявлены нарушения менструального цикла в виде задержки менструаций, скудных менструаций, эти явления исчезали после отмены сульпирида.

Таким образом, результаты проведенного исследования свидетельствуют о высокой эффективности сульпирида при лечении депрессивно-ипохондрических расстройств у больных с рекуррентным депрессивным расстройством и вялотекущей шизофренией. При терапии  аффективных расстройств проявляется преимущественно антидепрессивный, анксиолитический и вегетативностабилизирующий эффекты сульпирида, а при вялотекущей шизофрении, с учетом сопутствующей симптоматики, в большей степени -  стимулирующий и антипсихотический. Сочетание различных психотропных эффектов сульпирида при минимальных побочных явлениях делает его привлекательным не только для лечения ипохондрической депрессии различного генеза, но и других психических расстройств, богатых различными психопатологическими и соматовегетативными проявлениями. Учитывая хорошую переносимость, препарат можно использовать не только для купирования, проявлений ВШ, но и для поддерживающей терапии у таких больных.

Список литературы
1. Блейлер Э. Руководство по психиатрии Берлин, Изд-во Врачъ, 1920; с.128.
2. Карвасарский В.Д., Неврозы. Руководство для врачей. - М.: Медицина, 1980.- 448 с. 
3. Свядощ А.М., Неврозы. Изд. 3-е М., 1982, 367 с. 
4. Снежневский А.В. Клиническая психопатология.- В:Руководство по психиатрии в двух томах. М.: Медицина, 1983.- стр. 16-97.
5. Чан Вьет Нги, Тювина Н.А. Клинические закономерности формирования ипохондрических расстройств в рамках различных психических заболеваний. Ж. неврол. и психиатр. им. С.С.Корсакова, 1987;6:880-5.
6. Тювина Н.А., Прохорова С.В., Максимова Т.Н. Эффективность и особенности действия сульпирида при вялотекущей шизофрении. Ж. Психические расстройства в общей медицине, 2011; 1:51-6.
7. Волель Б.А. Небредовая ипохондрия (обзор литературы). Там же, 2009; 2:49-62.
8.Sattes H,   Die Hypochondrische Depression. Halle, 1955.
9. Овсянников С.А. История и эпистемология пограничной психиатрии. М., 1995, 205 с.
10. Авербух Е.С. Рaсстройства психической деятельности в позднем возрасте. – Л.:Медицина, 1969.-483 с.
11. J.J. Lopes Ibor, Depressive equivalents.- In:  Masked depression/ Stuttgart, 1973, p. 97-112.
12. А.К.Ануфриев, Скрытые эндогенные депрессии. Сообщ. II: клиническая симптоматика. Журн. невропат. и психиатр. им. С.С.Корсакова. 1978; 9:1202-8.
13. Weitbrecht H.J. Depressive und Manische endogene Psychosen. – In: Psychiatrie der Gegenwart, 1972. Bd.11/1, S. 83-140.
14. Serra G., Forgione A. et al. Possible mechanism of antidepressant effect of L-sulpiride. Clin Neuropharmacol 1990; 13(1): 76-83.
15. Смирнова М.Л., Мунчаева Э.Р., Тихонов В.В. Применение эглонила в психиатрической практике.Клин вестник, 1994:35-7.
16. Дробижев М.Ю. Сульпирид: механизм действия и возможность клинического использования. Психиатр. и психофармакотер., 2004; 6(4):173-9.
17. Petit M, Zann M, Lesieur P. et al. The effect of sulpiride on negative symptoms of schizophrenia. Br J Psychiatry 1987; 150:270-1.  
18. Kawakami K, Sasaki D, Sobma M. et al. Experience with Dogmatyl (sulpiride) in psychosomatic disease and neurosis. II Results of a double blind study (in Japanese). Med Treatment 1974; 7: 69-78.
19. Костюкова Е.Г. Сульпирид (эглонил) в лечении острых и хронических психозов. Соц и клин психиатрия 2001; 2: 24-8.
20. Mucci A., Nolfe G., Maj M. Levosulpiride: a review of its clinical use in psychiatry. Pharmacol Res 1995; 31(2):95-101.

*статья опубликована в научно-практическом рецензируемом журнале "Неврология, Нейропсихиатрия, Психосоматика", 2012; №1 - с. 67-71.