ВЕНЛАФАКСИН ОРГАНИКА















Каталог: Сульпирид в лечении шизофрении    

Сульпирид в лечении шизофрении

Завьялова Н.Е.,  Салмина-Хвостова О.И.
ГУЗ «Новокузнецкая клиническая психиатрическая больница»
ГОУ ДПО Новокузнецкий институт усовершенствования врачей Росздрава

До настоящего времени лечение шизофрении остается центральной проблемой психиатрии, что обусловлено, с одной стороны, ее высокой распространенностью в популяции (около 1%) и колоссальным экономическим ущербом, связанным с выраженной социально-трудовой дезадаптацией и инвалидизацией больных, с другой – полиморфизмом клинической симптоматики, требующей психофармакологической коррекции [5].

После успешного внедрения фенотиазинов в 50-х годах XX столетия, а затем бутирофенонов с целью купирования острых психозов, протекающих с возбуждением и бредом, наряду с позитивными результатами стали все больше обращать на себя внимание и негативные эффекты действия "типичных" нейролептиков. К ним относились в первую очередь вторично развивающиеся явления паркинсонизма, депрессии, наконец, явления злокачественного нейролептического синдрома (ЗНС), нередко приводящего к летальному исходу. Это потребовало, с одной стороны, более внимательного подхода к назначению особо сильных нейролептиков и даже снятия с производства некоторых из них (мажептил, триседил), а с другой - целенаправленного поиска новых, "атипичных" нейролептиков.

Первым из них стал сульпирид, который относится к группе замещенных бензамидов.   Уже на первом этапе внедрения сульпирида в практику многие авторы отмечали весьма своеобразный спектр психотропной активности сульпирида, сочетающего в себе свойства как нейролептических, так и тимоаналептических средств при отсутствии экстрапирамидных побочных явлений [2,8,11]. Исходя из существовавших ранее представлений о свойствах препарата нейролептического действия, авторы лишь с оговорками относили сульпирид к нейролептическим средствам. В то же время клинически описывался широкий диапазон его антипсихотического действия, адресующегося к синдромам с галлюцинаторно-бредовыми и эффективными (депрессивными) расстройствами, а также способность оказывать стимулирующее действие, обуславливающее преимущественное влияние сульпирида при состояниях с вялостью, заторможенностью, анэргией [1]. Существовавшие противоречия становятся объяснимыми, если проследить историю формирования представлений о препаратах нейролептического действия, начиная с определения, сформулированного на заре психофармакологической эры в 1957 году французскими исследователями P. Deniker и J. Delay до современного представления об атипичных нейролептиках.

В настоящее время общепринятой характеристикой атипичных нейролептиков является способность оказывать антипсихотическое действие при применении доз, не вызывающих значимых проявлений острого или подострого экстрапирамидного синдрома, таких как паркинсонизм или акатизия [13].

Сульпирид в противоположность классическим нейролептикам вызывал слабую реакцию каталепсии. Такие фармакологические свойства связаны с особенностями воздействия препарата на нейрорецепторы. Сульпирид обнаруживает блокирующее действие в основном на Д-2 и Д-3-дофаминовые рецепторы и более слабое блокирующее влияние на Д-4-рецепторы [14,15]. В настоящее время антипсихотический эффект нейролептиков связывают как раз с воздействием на Д-2 и Д-4. Кроме того, сульпирид оказывает некоторое воздействие на глутаматовые рецепторы, что не свойственно типичным нейролептикам. Сульпирид не влияет на адренергические, холинергические и серотонинергические рецепторы, не обнаруживает гистаминоподобного эффекта, что оказывается благоприятным при лечении различных больных. Отсутствие метаболизма в печени гарантирует отрицательное воздействие на нее даже в больших дозах. Преимущественное сродство сульпирида к дофаминовым Д-2-рецепторам в лимбических участках мозга и отсутствие действия на стриарные дофаминовые рецепторы обусловливает низкий уровень экстрапирамидных побочных эффектов. Избирательная блокада пресинаптических Д-3-рецепторов обусловливает активизирующий эффект препарата и его действие на негативную симптоматику. Отмеченные особенности механизма действия сульпирида объясняют возможность широкого его использования при различных психических заболеваниях и психопатологических проявлениях как нейролептика "биполярного типа" с целью лечения психозов, психотических расстройств, а также пограничных состояний [5,8].

Влияние сульпирида на основные группы рецепторов в сравнении с типичными нейролептиками представлено в таблице 1 [4].

Таблица 1. Влияние сульпирида на некоторые группы рецепторов

Группа препаратов

Препарат

D1-, D4- дофаминовые (лимбическая система)

D2-, D3- дофаминовые (стриатум)

α-адрено- рецепторы

H1- гистаминовые

М-холино- рецепторы

5-HT серотониновые

Бензамиды

Сульпирид

-

+++

-

-

-

-

Сульпирид

Аминазин

+++

++++

+++

++++

++++

++

Бутинопрофены

Галоперидол

+

+++

+/-

+

+/-

+

Применение сульпирида при лечении шизофрении обнаруживает эффективность и безопасность препарата как при длительных, так и при кратковременных курсах. 

Согласно современной версии дофаминовой теории патогенеза шизофрении дофаминергическая гиперактивность в большей степени объясняет развитие позитивной симптоматики (бред, галлюцинации), в то время как возникновение негативных симптомов (аутизм, апатия, социальная отгороженность) связывают с гипофункцией дофаминовой системы. Характерной особенностью сульпирида является биполярное действие. Антипсихотическое действие сульпирида проявляется при использовании широкого диапазона дозировок (400 - 3200 мг/сут). Для коррекции негативной симптоматики эффективны низкие дозы препарата (<400 г/сут), а влияние на позитивные симптомы более выражено при использовании высоких дозировок (>1200 мг/сут). Кроме воздействия на галлюцинаторно-бредовую симптоматику,  сульпирид в дозе 1000 мг/сут дополнительно воздействует на симптоматику депрессии и тревоги. В качестве поддерживающей терапии сульпирид применяется в дозе 100-600 мг/сут, увеличивает длительность ремиссий и уменьшает частоту обострений. Поэтому основным показанием к назначению сульпирида при шизофрении является сочетание различной психопатологической симптоматики (галлюцинаторно-бредовой, ананкастно-фобической и др.) с депрессией, вялостью, заторможенностью [3, 6, 7,10].

Таблица 2. Показания к применению сульпирида в психиатрии (по С.Н. Мосолову)

Психические расстройства

Дозы препарата, мг/сут

Депрессивные состояния, постпсихотическая (постшизофреническая) депрессия

200-400

Депрессивно-бредовые, депрессивно-параноидные состояния, депрессивно-ипохондрические, деперсонализационные, астеноанергические

200-400

Дефицитарные состояния (негативная симптоматика), апато-абулические, эмоциональная нивелировка, аутизм, социальная изоляция, когнитивные нарушения, психомоторные нарушения (манерность, кататоническая симптоматика)

200-400

Галлюцинаторно-бредовые: паранойяльный галлюцинаторно-параноидный, параноидный, парафренный

1200-1800

Острые бредовые (шизоаффективные): острый бредовый, депрессивно-параноидный онейроидно-кататонический

800-1400

Аффективные расстройства непсихотического уровня, дистимии, реактивные депрессии

100-400

Тревожно-фобические расстройства, паническое расстройство

100-600

Эффективность сульпирида в отношении как позитивной, так и негативной симптоматики при лечении шизофрении доказана рядом двойных слепых плацебо-контролируемых и сравнительных исследований. При терапии больных хронической шизофренией, в том числе с преобладанием негативной симптоматики, сульпирид в дозе 400 мг в сутки значимо превосходит плацебо во влиянии на такие симптомы, как уплощенный аффект и бедность речи [11]. Кроме того, доза сульпирида, вызывающая экстрапирамидные побочные эффекты, значительно превышает диапазон его средних суточных доз [12].

Таблица 3. Примерная доза сульпирида и галоперидола, вызывающая экстрапирамидные побочные эффекты в сравнении с диапазоном средних суточных доз (по данным S.Gerlach, L.Peacock, 1995)

Препарат

Примерная доза, вызывающая дистоническую реакцию, мг/сут

Диапазон средних суточных доз, мг/сут

Галоперидол

5-20

5-20

Сульпирид

2000-8000

100-1800

Целью данного исследования является изучение эффективности сульпирида в лечении больных шизофренией. 

Материал и методы. В настоящем исследовании эффективности терапии шизофрении был использован препарат сульпирид1. Исследование проводилось на базе стационара ГУЗ «Новокузнецкая клиническая психиатрическая больница».

Были сформированы две группы пациентов. В основную группу (I) вошли 27 больных шизофренией (16 мужчин, 11 женщин), которые получали лечение сульпиридом в дозе 400 – 1600 мг/сут. на протяжении 6 недель. Возраст пациентов 19-57 лет. Длительность заболевания от 1 года до 23 лет. К моменту начала терапии 15 пациентов имели инвалидность II группы по психическому заболеванию. Двум больным инвалидность была оформлена во время стационирования. Работающих больных было 4 человека, из них 2 имели инвалидность. Сопутствующая соматическая патология была представлена сахарным диабетом (1 пациент), артериальной гипертензией (3 пациента), ожирением (1 пациент).

По образовательному уровню преобладали лица со средне-специальным образованием, высшим и неоконченным высшим образованием. Критериями включения в исследование являлись наличие в клинике облигатных признаков шизофрении, возраст больных старше 18 лет, информированное согласие пациента на лечение и участие в исследовании.

Группу сравнения (II) составили 19 больных шизофренией, получавшие лечение типичным нейролептиком галоперидолом в суточной дозе 5 – 20 мг.

Мы применяли в исследовании клинико-психопатологический, эксперементально-психологический (Шкала позитивных и негативных симптомов (Positive and Negative Syndrome Scale – PANSS, Шкала клинического впечатления выраженности заболевания (Clinical Global Impression – CGI), клинико-катамнестический, статистический методы. Оценка проводилась через 2, 4 и 6 недель с момента начала терапии.

Результаты и обсуждение. Через 2 недели с момента начала терапии продуктивная симптоматика в большей степени подверглась редукции в группе пациентов, получавших галоперидол. В этой группе наблюдалось 15% снижение баллов по Шкале позитивных и негативных расстройств. В то время как в группе пациентов, принимавших сульпирид, эта цифра составила 9%. Однако на 4 и 6 неделе общее снижение баллов по шкале PANSS в обеих группах пациентов было равнозначным и составило почти 20% снижение у 53,2% в основной группе и 47, 6%, однако разница не достигла статистической значимости. Оба препарата в почти равной степени влияли на продуктивную симптоматику, а по влиянию на негитивные симптомы сульпирид в значительной степени превосходил галоперидол.

Риск развития паркинсонизма при применении сульпирида в суточной дозе 400-1600 мг был значительно ниже по сравнению с риском при использовании галоперидола. Так, в основной группе пациентов экстрапирамидные нарушения были зафиксированы у 3 пациентов (11%), в то время как в контрольной группе у 47%.

Таким образом, наше исследование подтверждает результаты многочисленных сравнительных открытых и контролируемых клинических испытаний сульпирида и его аналогов за более чем 30-летний период. Сульпирид в больших дозах (>1000 мг/сут) сопоставим по эффективности с галоперидолом в отношении улучшения позитивной симптоматики (по подшкале PANSS: 49,3% против 52,9%; p<0,01), а в меньших дозах (200-400 мг/сут) значительно превосходит его по влиянию на негативные расстройства (по подшкале PANSS: 49,6% против 32,4%; p<0,01) при шизофрении. Кроме того, сульпирид в большей степени (значительное улучшение -52,6%), чем препарат сравнения (значительное улучшение -7,1%), улучшил клиническое состояние пациентов при оценке по Шкале клинического впечатления выраженности заболевания (Clinical Global Impression – CGI) (рис. 1).

Рис. 1. Оценка клинического состояния пациентов по Шкале клинического впечатления выраженности заболевания (Clinical Global Impression – CGI)

Оценка клинического состояния пациентов по Шкале клинического впечатления выраженности заболевания

Ниже приводим описание клинического наблюдения.

Больной N, 1963 г.р. страдает параноидной шизофренией с 1997 года, является инвалидом 2 группы по психическому заболеванию. Клиническая картина болезни определяется слуховыми псевдогаллюцинациями императивного, угрожающего характера, вторичной депрессией, расстройствами мышления в виде формальности, аутизма, паралогичности, нарастающими нарушениями в эмоционально-волевой сфере: апатия, абулия, эмоциональная сглаженность и неадекватность с эпизодами нарушенного сознания по типу онейроидных. В анамнезе 17 госпитализаций. Все госпитализации были обусловлены галлюцинаторно-параноидными состояниями со ступорозными и субступорозными явлениями. Больной получал различные атипичные и типичные нейролептики, которые были мало эффективны, либо вызывали развитие выраженных побочных эффектов в виде экстрапирамидной симптоматики (нарушения глотания).  Длительность госпитализаций составляла 5 - 9 месяцев. На фоне приема сульпирида по мере постепенного увеличения доз с 200 до 1000 мг/сут внутрь через 2 недели наблюдался положительный эффект. Наступило послабление галлюцинаторной симптоматики, упорядочилось мышление. Больной стал более активным, появилась критика к переживаниям острого периода. Состояние нормализовалось на 4-5 неделе. В результате применения сульпирида длительность пребывания больного в стационаре сократилась до 1,5 месяцев. Был выписан на амбулаторное лечение на поддерживающий дозе сульпирида 400 мг/сут.

В заключение следует отметить, что для сульпирида характерна эффективность при различных формах и типах течения шизофрении; способность корригировать негативную симптоматику; возможность длительного применения с профилактической или противорецидивной целью без развития явлений адаптации; хорошая переносимость. Следовательно, при правильном выборе показаний и доз, сульпирид дает возможность получить существенные положительные результаты при лечении больных, ранее не обнаруживающих эффекта от психофармакотерапии.  Кроме того, имея эффективность, сравнимую с типичными нейролептиками, сульпирид значительно превосходит их по степени безопасности. Наконец, нельзя не учитывать фармакоэкономический фактор, весьма существенный для данной категории пациентов с высоким показателем инвалидности. Стоимость сульпирида одна из самых низких среди атипичных нейролептиков, что очень значимо для пациентов, страдающих шизофренией и вынужденных в течение длительного времени принимать лекарственные препараты.

1 в исследовании использовался препарат сульпирид производства ОАО «Органика» г. Новокузнецк

Список литературы:

  1. Авруцкий Г.Я., Недува А.А. Лечение психических больных. – М.: Медицина, 1981. – С. 58.
  2. Авруцкий Г.Я., Гурович И.Я., Нисс А.И., Саболев Е.С. Особенности действия эглонила при психических заболеваниях // Сб. докл. Симпозиума «Результаты клинического изучения препарата Эглонил» - М., 1975. – С. 53-58.
  3. Вельтищев Д.Ю. Многоликий Эглонил // Российский медицинский журнал. -  2001, Том 9 (25).
  4. Дробижев М.Ю.  Сульпирид: механизм действия и возможности клинического использования // Психиатрия и психофармакотерапия. – 2004, Том 06 (4).
  5. Костюкова Е.Г. Сульпирид (эглонил) в лечении острых и хронических психозов // Социальная и клиническая психиатрия.- 2001, №2.- С. 24-28.
  6. Мосолов С.Н. Современные тенденции в лечении шизофрении. Место эглонила при терапии острых и хронических психозов// Психиатрия и психофармакотерапия. – 2000, Том 2 (3).
  7. Овсянников С.А. Сульпирид – атипичный нейролептик широкого спектра действия// Психиатрия и психофармакотерапия. – 2003, Том 5 (2).

*статья опубликована в научно-практическом рецензируемом журнале "Российском психиатрическом журнале", 2011; №3 - с. 66-70.