ВЕНЛАФАКСИН ОРГАНИКА















Каталог: Сульпирид в комплексной терапии агорафобии с паническим расстройством    

Сульпирид в комплексной терапии агорафобии с паническим расстройством

О.А.Стаценко, Ю.В.Дроздовский, О.В.Краля
ГОУ ВПО Омская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения и социального развития РФ
БУЗ Омской области «Клиническая психиатрическая больница им. Н.Н. Солодникова»

Аннотация. В настоящее время наблюдается рост интереса к проблеме терапии тревожных состояний, в частности агорафобии с паническим расстройством (АПР). Нами было обследовано 60  пациентов с 2005 по 2009 гг. страдающих  агорафобией с паническим расстройством. В качестве основных методов использовались клинико-психопатологический и статистический. Также оценка состояния проводилась с помощью   Шкалы тревоги Шихана,  Шкалы общего клинического впечатления, Шкалы депрессии Гамильтона-21. Пациенты были подразделены на две группы на основе проводимой терапии. Оценка по шкалам проводилась до лечения, в конце 1, 2, 4, 6, 8 недель лечения. Клинически выделенные выборки по клинико-психопатологической структуре АПР не имели достоверных различий. Сравнительная оценка качества ремиссии при комбинированном лечении АПР  и монотерапии выявила значительно большую результативность комбинированной схемы (сульпирид и пароксетин) – 75,0%, чем монотерапии (пароксетин) - 39,29%.

Актуальность. В настоящее время наблюдается рост интереса к проблеме терапии тревожных состояний, в частности агорафобии с паническим расстройством. Это обусловлено, в первую очередь высокой распространенностью данных состояний среди населения [4, 6] и их высокой резистентностью к терапевтическим мероприятиям [2, 3, 5, 7, 8]. Агорафобия с паническим расстройством (АПР) развивается после перенесенной панической атаки, которая кроме развития агорафобии (АГ), приводит к формированию избегающего поведения (ИП), тревоги ожидания (ТО), вторичным аффективным расстройствам и ипохондрии, которые следует рассматривать как неотъемлемую составляющую АПР [12]. Если рассматривать динамику заболевания, то необходимо отметить, что ипохондрия, тревога ожидания, агорафобия и поведение избегания становятся персистирующими самостоятельными образованиями, существующими уже после прекращения панических атак (ПА). Их выраженность и стойкость существенно нарушают качество жизни больного [1]. Агорафобия и избегающее поведение, по результатам многих исследований, являются резистентными к терапии [2, 3, 5, 8] а наш опыт показывает устойчивость к лечению также и ипохондрических расстройств, особенно сверхценного уровня, и тревоги ожидания. В литературе основную роль в лечении придается транквилизаторам и  антидепрессантам, направленными на раннее купирование ПА [9, 10, 11]. Следует иметь ввиду, что пациенты зачастую обращаются за специализированной помощью уже на развернутой стадии заболевания, когда клинически оформилась агорафобия и остальные составляющие АПР, что является причиной недостаточной эффективности монотерапии антидепрессантами или анксиолитиками. Терапевтическая резистентность АПР требует поиска новых подходов к терапии с использованием других классов психотропных средств, что является актуальным направлением. 

Целью работы являлось изучение эффективности сульпирида в комплексной терапии агорафобии с паническим расстройством.

Материал и методы. В качестве основных методов использовались клинико-психопатологический и статистический. Для объективизации данных применялись рейтинговые шкалы: Шкала тревоги Шихана (Sheehan Clinical Anxiety Rating Scale - SCARS),  Шкала общего клинического впечатления (CGI: Severity of Illness, Global Improvement, 1976), Шкала депрессии Гамильтона (HAM-D-21, 1959). Оценка по шкалам проводилась до лечения, в конце 1, 2, 4, 6, 8 недель лечения. Тяжесть панических атак и агорафобии оценивалась по классификации, предложенной Г.И. Каплан, Б. Дж. Сэдок (1994). С целями анализа полученных данных использовались методы непараметрической обработки с использованием программы STATISTICA 7.0.

В исследование вошли пациенты, проходившие лечение в отделении пограничных расстройств  в БУЗ Омской области «Клиническая психиатрическая больница им. Н.Н. Солодникова» в период с 2005 по 2009 годы. Критерием включения являлось наличие агорафобии с паническим расстройством,  диагностированное  в соответствии с МКБ-10. В ходе клинико-психопатологического исследования было  обследовано 60  пациентов: 54 женщины и 6 мужчин. Средний возраст женщин составил 39,25±11,06, мужчин 38,16±12,67 лет. По нозологической принадлежности больные с тревожно-фобическими расстройствами (ТФР) распределились следующим образом: с невротическими расстройствами - 23 пациента (38,33%), шизофренией - 11 (18,33%), эндогенными аффективными расстройствами – 26 (43,34%). Средний возраст манифестации ТФР составил 36,72±15,54 года.

Результаты, обсуждение. Формирование тревожно-фобического синдрома во всех наблюдениях начиналось с панических атак, симптомокомплекс которых был достаточно разнообразным. Панические пароксизмы включали в себя психические и соматовегетативные расстройства. Среди последних были выделены нейровегетативные, кардиоваскулярные, респираторные, сенсорно-мышечные, гастроинтестинальные симптомы. Наиболее редкими были желудочно-кишечные расстройства (n=24;  40%). Психические (n=57; 95%), нейровегетативные  (n=57; 95%), мышечные и сенсорные (n=55; 91,66%), кардиоваскулярные (n=48;  80%), респираторные (n=46;  76,67%) симптомы были представлены в структуре панического пароксизма практически в равной степени.
В психопатологической составляющей панического приступа были выделены: страх смерти от соматической катастрофы (n=43; 71,67%), боязнь обморока (n=25;  41,67%), страхи сойти с ума (n=20; 33,33%), задохнуться (n=8; 13,33%), утратить контроль над своим поведением (n=6; 10%), сенестопатии (n=18; 30%), дереализация (n=8; 13,33%) и   деперсонализация (n=6; 10%), сенестезии (n=5; 8,33%).

В зависимости от количества симптомов в составе панической атаки приступы были разделены на развернутые, в которых присутствовали более четырех паник-ассоциированных симптомов (n=50; 83,33%), малые - с количеством симптомов четыре и менее (n=7;  11,67%) и   паники без паники (n=3; 5%).

У пациентов наблюдались тяжелые панические атаки (n=47; 78,33%) и  умеренные (n=13; 21,66%), а легкие отсутствовали. В зависимости от степени  генерализации агорафобии были выделены три степени ее тяжести. При легкой степени пациенты испытывали страх, касающийся одной или двух ситуаций (n=23; 38,33%), при умеренной - от трех до четырех (n=32; 53,33%), а при тяжелой степени агорафобии страх распространялся на более чем четыре ситуации (n=5; 8,33%).
У пациентов после возникновения ПА наряду с агорафобией развивалось избегающее поведение (ИП) ситуаций, провоцировавших панический приступ. Легкое избегающее поведение, при котором пациенты могли выйти из дома без сопровождения, передвигаться на общественном транспорте, ходить по улице, но при этом испытывали чувство тревоги, опасаясь  возникновения панической атаки, наблюдалось у 29 (48,33%) пациентов. Больные  с умеренной степенью избегающего поведения ограничивались передвижением вблизи своего дома, посещали ближайшие магазины и составили  11,67% (7 больных).  У 22 обследованных (36,67%)  было выявлено тяжелое поведение избегания, когда пациенты не могли выйти из дома, испытывали страх оставаться в одиночестве или передвигались только в сопровождении близких. Поведение избегания отсутствовало у двоих (3,33%) пациентов. 

Панические атаки в исследованном контингенте пациентов приводили к появлению тревоги ожидания (ТО) панического приступа, которая была нами подразделена на три степени тяжести. При легкой степени тревоги ожидания состояние беспокойства появлялось тогда, когда пациент  непосредственно находился в ситуации, вызывающей страх (n=29; 48,33%), при умеренной степени выраженности – перед тем, как в ней оказаться (n=7; 21,21%). В 22 случаях (36,67%) тревога ожидания являлась постоянной: пациенты жили в страхе возникновения приступа вне зависимости от ситуации (тревога ожидания тяжелой степени). В двух наблюдениях (3,33%) тревога ожидания отсутствовала. 

Кроме вышеперечисленных расстройств у всех больных развивались ипохондрические расстройства, которые имели либо навязчивый характер (n=37; 61,67%), либо сверхценный (n=23; 38,33%).

Наличие в структуре симптомокомплекса АПР таких устойчивых психопатологических образований, как ипохондрия, тревога ожидания, агорафобия и поведение избегания позволило нам выдвинуть предположение, что использование комплексной терапии, включающей сочетание антидепрессантов с нейролептиками (сульпирид и пароксетин), будет более эффективным, чем монотерапия антидепрессантами (пароксетин). Для достижения поставленной цели все пациенты были подразделены на две группы. Больные первой группы (n=28; 46,67%) принимали пароксетин, пациенты второй группы получали с первого дня терапии пароксетин и сульпирид1 (n=32; 53,33%). Пароксетин  назначался в дозе 20 мг в первой и второй группах, доза сульпирида не превышала 200 мг в сутки в два приема. В период развития панического приступа допускался прием феназепама для его купирования в дозе 0,5-1 мг. Для того, чтобы сравнение выделенных групп было правомерным, мы провели клинико-психопатологической анализ структуры ТФР, который не выявил статистически значимых различий между пациентами обеих выборок по ключевым симптомам, описанных выше (см. табл. 1).

Таблица 1. Сравнительная характеристика  пациентов c АПР 

 

1-я группа (пароксетин)
n=28

2-я группа (сульпирид и пароксетин)
n=32

 

легкая

умерен.

тяжелая

нет

легкая

умерен.

тяжелая

нет

n

%

n

%

n

%

n

%

n

%

n

%

n

%

n

%

ПА

0

0

9

32,1

23

82,1

0

0

0

0

4

12,5

24

75

0

0

АГ

11

39,3

14

50

3

10,7

0

0

12

37,5

18

56,3

2

6,2

0

0

ИП

11

39,3

4

14,2

12

42,9

1

3,6

18

56,3

3

9,3

10

31,3

1

3,1

ТО

8

28,6

3

10,7

13

46,4

4

14,3

12

37,5

7

21,9

13

40,6

0

0


Ипох.

навязчивая

сверхценная

навязчивая

сверхценная

16

57,1

12

42,9

21

65,6

11

34,4

В процессе терапии проводился мониторинг состояния больных на различных сроках лечения по трем шкалам: шкала депрессии Гамильтона (ШГ-Д), шкала тревоги Шихана (ШТШ), шкала общего клинического впечатления (ШОКВ). 

Скрининг, выполненный в начале терапии по ШГ-Д, выявил одинаковую выраженность симптоматики в обеих группах. В процессе лечения наблюдалась постепенная редукция среднего балла, но в группе, где пациенты получали комплексную терапию (сульпирид и пароксетин), выраженность терапевтического эффекта была более значительной, начиная со второй неделе терапии.

К 28 дню терапии количество пациентов с редукцией среднего бала по ШГ-Д более 50% составило  35,71% (n=10) в группе получавшей пароксетин, и 50% (n=16) у больных дополнительно принимающих сульпирид. На 8 неделе терапии количество таких больных выросло до 64,28% (n=18) в первой группе и до 96,87% (n=31) во второй группе (p<0,005).

Динамика по ШГ-Д 
Рисунок 1. Динамика по ШГ-Д при монотерапии (пароксетин) и  комплексной терапии (сульпирид и пароксетин)

Терапия пароксетином  и пароксетином в сочетании с сульпиридом приводила также к значительной редукции тревожной симптоматики по шкале тревоги Шихана (см. рис. 2). Выраженность тревоги на 4 неделе уменьшилась более чем на 50% у 14 (50%) пациентов, принимавших только пароксетин и у 24 (75%) больных второй группы, где использовалась комплексная терапия сульпиридом и пароксетином (p<0,05). Терапевтический эффект в процессе лечения нарастал и на 8 неделе процент больных с редукцией симптоматики более 50% по ШТШ составил в первой группе (пароксетин) 75% (n=21), во второй группе (сульпирид и пароксетин) 100% (p<0,005).

Динамика по ШТШ
Рисунок 2. Динамика по ШТШ при монотерапии (пароксетин) и  комплексной терапии (сульпирид и пароксетин)

По шкале общего клинического впечатления на 8 неделе терапии лучшая динамика наблюдалась во второй группе, где использовалась комплексная терапия. Процент больных, у которых отмечалось существенное и выраженное улучшение, в первой группе составил 60,72% (n=17), во второй группе - 96,87% (n=31; p<0,001). Процент больных, у которых положительная динамика была незначительной, составил 32,14% (n=10) в первой группе против 3,13% (n=1) во второй группе (p<0,005).

Общая эффективность терапии
Рисунок 3. Общая эффективность терапии по шкале глобального клинического впечатления

Было проведен анализ влияния комплексного лечения (сульпирид и пароксетин) и монотерапии (пароксетин) на отдельные составляющие АПР, представленные паническими атаками, агорафобией, поведением избегания, ожидаемой тревогой, ипохондрическими расстройствами.  
В группе больных получавших пароксетин, из 24 пациентов с  тяжелой степенью ПА   приступы были купированы у 16 (66,67%) пациентов, у 5 (20,83%) человек положительной динамики не отмечалось, у 3 (12,5%) приступы стали более легкими. Во второй группе, в которой проводилась комбинированная терапия сульпиридом и пароксетином, панические атаки тяжелой степени лучше поддавались терапии и купировались у большего количества пациентов, хотя различия были статистически незначимыми.

Наиболее тяжело поддавалось терапии избегающее поведение тяжелой степени. В группе получавшей пароксетин, из 12 человек с тяжелой степенью ИП, только у 2 (16,67%) пациентов симптоматика исчезла полностью, у 6 (50%) уменьшилась до умеренной степени, у 4 (33,3%) оказалась резистентной к терапии. Лучший терапевтический результат наблюдался у пациентов, которым проводилась терапия сульпиридом в сочетании с пароксетином. Избегающее поведение тяжелой степени, выявленное у 11 больных до начала терапии, на заключительном этапе лечения было купировано у 7 (63,64%, p<0,05) пациентов, у 4 (36,36%) отмечалось снижение тяжелой степени до умеренной.

Агорафобия легкой и тяжелой степени в обеих группах одинаково реагировала на терапию. Различия касались АГ умеренной степени, полное исчезновение которой встречалось  чаще у больных получающих сульпирид в составе терапевтического комплекса (p<0,01). На 8 неделе исследования у 15 (83,33%) больных из 18 симптомы АГ не выявлялись, у 3 (16,67%) пациентов умеренная степень АГ уменьшилась до легкой. Монотерапия пароксетином была менее эффективна и приводила к  стопроцентной редукции АГ у 6 (40%) пациентов из 15.

Межгрупповой анализ по эффективности терапии тревоги ожидания не выявил достоверных различий.

Следует отметить, что эффективность терапии зависела от степени тяжести рассмотренных расстройств и была выше при использовании сульпирида в сочетании с пароксетином, хотя различия не всегда были достоверными (см. табл. №2).

Таблица 2. Процент больных с полной редукцией симптоматики при различной степени тяжести расстройств

Степень тяжести

1-я группа (пароксетин)
n=28

2-я группа (сульпирид и пароксетин)
n=32

ПА

ИП

АГ

ТО

ПА

ИП

АГ

ТО

%

%

%

%

%

%

%

%

легкая

-

90,9

90

88,9

-

94,1

91,7

90,9

умеренная

66,7

75

40

0

90

100

83,3**

57,1

тяжелая

66,7

16,7

33,3

23,1

86,4

63,3*

50

35,7

*p<0,05; **p<0,01

Помимо вышеописанных расстройств мы сравнили эффективность терапии в отношении ипохондрии. По результатам сравнения, сульпирид в сочетании с пароксетином был более эффективен в отношении сверхценных ипохондрических расстройств, чем пароксетин в качестве монотерапии (p<0,05).  Из 14 пациентов со сверхценной ипохондрией, которые лечились пароксетином, исчезновение расстройств отмечалось только в одном случае (7,14%), в отличие от второй группы, где из 10 пациентов терапевтический эффект был полным у 6 (60%) человек. В отношении навязчивой ипохондрии достоверных различий в группах выявлено не было, она  хорошо поддавалась как монотерапии, так и комбинированному лечению.

Суммарный результат лечения оценивался по уровню достигнутой ремиссии. Качество ремиссии определялось в зависимости от отсутствия или наличия расстройств, составляющих симптомокомплекс АПР: панические атаки, агорафобия, избегающее поведение, ипохондрические расстройства, аффективные нарушения.

Были выделены следующие типы ремиссий:
Ремиссия I – полное отсутствие психопатологических симптомов (n=35; 58,33%).
Ремиссия II – характеризовалась неполной редукцией симптоматики, с сохранением отдельных составляющих АПР (n=14; 23,33%).
Ремиссия 0 -  присутствовали агорафобия, панические атаки, избегающее поведение, аффективные и ипохондрические расстройства. По шкале CGI-I отмечалось  незначительное улучшение (n=11; 18,34%). 

Оценка качества ремиссии у пациентов, принимающих пароксетин и пароксетин в сочетании с сульпиридом, выявила следующие различия (см. табл. 3). Из больных, которые получали сочетанную терапию сульпиридом и пароксетином 24 (75%) человека были признаны полностью здоровыми (ремиссия I). В первой группе, где проводилась монотерапия пароксетином процент здоровых был меньше, чем во второй группе (n=11; 39,29%, p<0,01).

Ремиссия 0 с незначительной положительной динамикой с сохранением всех составляющих АПР чаще встречалась при монотерапии (n=9; 32,14%), чем при комбинированном лечении сульпиридом и пароксетином (n=2; 6,25%, p<0,01)

Таблица 3. Характеристика ремиссий в выделенных группах 

 

Ремиссия I

Ремиссия II

Ремиссия 0

всего

n

%

n

%

n

%

n

%

1-я группа (n=28)

11

39,29

8

28,57

9

32,14*

28

100

2-я группа (n=32)

24

75*

6

18,75

2

6,25

32

100

Итого

35

58,33

14

23,33

11

18,34

60

100

* p<0,01

Среди нежелательных явлений при монотерапии пароксетином встречались: тошнота (n=6; 21,43%), усиление тревоги (n=3; 10,71%), мидриаз со светобоязнью (n=2; 7,14%), сонливость (n=2; 7,14%), диарея (n=1; 3,57). При приеме комплексной терапии наиболее часто наблюдалась лакторея (n=8; 25%), реже нарушение менструального цикла (n=6; 18,75%), повышение аппетита (n=3; 9,37%), сонливость (n=3; 9,37%), тремор (n=3; 9,37%), тошнота (n=1; 3,13%), мидриаз (n=1; 3,13%).

Выводы. Полученные данные подтвердили выдвинутое нами предположение о более высокой эффективности комплексной терапии сульпиридом в сочетании с пароксетином агорафобии с паническим расстройством, нежели монотерапии пароксетином. Об этом свидетельствует более выраженная регрессия аффективных расстройств (данные шкал тревоги Шихана и депрессии Гамильтона) и значительно более высокий процент больных с выраженным и существенным улучшением по ШОКВ (96,87% при комплексной терапии).  Анализ клинической динамики отдельных составляющих АПР в процессе терапии показал более высокую действенность комбинированного лечения в отношении   таких расстройств как: избегающее поведение тяжелой степени, умеренная агорафобия, тяжелые панические атаки, сверхценная ипохондрия. Следовательно, показаниями для использования сочетанной терапии могут служить перечисленные расстройства. Сравнительная оценка качества ремиссии при комбинированном лечении агорафобии с паническим расстройством и монотерапии выявила значительно большую результативность комбинированной схемы (сульпирид и пароксетин) – 75,0%, чем монотерапии (пароксетин) - 39,29%. Таким образом, комбинированная терапия с использованием сульприида и пароксетина показала высокую эффективность при лечении различных вариантов агорафобии с паническими расстройствами и может быть рекомендована к применению.

1 в исследовании использовался препарат сульпирид производства ОАО «Органика» г. Новокузнецк

Список литературы
1.Андреев A.M. Тревожно-фобические расстройства со стойкой агорафобией. Дисс. канд. мед. наук. - М., 1999.
2.Дмитриева Л.Г. Психопатология, динамика и прогноз агорафобии // Автореф. дисс.  канд. мед. наук.  – М.,1996, 24 с.
3.Лакосина Н.Д., Панкова О.Ф.  Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова // 1988, №88, Т. 4, С. 74-79.
4.Boer J. A. Serotoninergic mechanisms in anxiety disorders: An inquiry into serotonin function in panic disorder.// Etoefchrift Utreht, 1988. 232 р.
5.Breier A., Charney D.S., Heninger G.R. Arch Gen Psychiat // 1986, №4 Vol. 11, Р.1029-1036.
6.Bronisch T. // Fortsch. Neurol. Psychiat. // 1990, Bd. 68. N 2. S. 98-113.
7.Hand I., Wittchen H. Panic and phobias. // Berlin: Springer-Verlag - New York, 1988, Р. 324-346.
8.Maier W., Buller R. Eur Arch Psychiat Neurol Sci // 1988, № 238, Р. 105.
9.Mattila M., Mattila M. Many faces of panic disorder./ Achte K., Tamminen T., Laaksonen R. (Eds.) //  1989, P. 141-144
10.McNair M., Kahn R. Anxiety: New research and changing concepts. /Klein D., Rabkin J. (Eds.). // New York, 1981, P. 69-80.
11.Modigh K. Acta psychiatr. Scand. // 1987, Vol. 76 (Suppl. 336). P. 67-71.
12.Roth M. Psychiatr. Develop. // 1984, Vol. 2. N 1., P. 31-52.

*статья опубликована в научно-практическом рецензируемом журнале "Российском психиатрическом журнале", 2011; №2 - с. 63-68.