ВЕНЛАФАКСИН ОРГАНИКА















Каталог: Дифференцированное применение атипичных нейролептиков у больных шизофренией    

Дифференцированное применение атипичных нейролептиков у больных шизофренией в период ее обострения (результаты сравнительного исследования).

Д.C. Данилов
Клиника психиатрии им. С.С.Корсакова ГОУ ВПО Московская Медицинская Академия им. И.М.Сеченова.

Введение. Атипичные нейролептики долгое время используются в клинической практике. Несмотря на это, дифференцированный подход к их применению при шизофрении до сих пор отсутствует, что приводит к значительным трудностям выбора терапии [1-2]. Ряд авторов, особенно зарубежных, указывают, что он должен проводиться лишь «методом проб и ошибок», поскольку заранее предсказать индивидуальную эффективность того или иного средства в каждом отдельном случае болезни практически невозможно [3-5]. Эта точка зрения основывается на традиционном для зарубежной психиатрии мнении о равной эффективности всех антипсихотических средств и отсутствии в профиле их психотропной активности избирательного антипсихотического действия [4-8]. Другие специалисты, особенно отечественные, придерживаются позиции необходимости осуществления выбора терапии на основании тщательного соотнесения клинических особенностей заболевания и спектров психотропной активности нейролептиков [9-16]. Такой подход позволяет изначально проводить наиболее оптимальную терапию. Однако при назначении атипичных нейролептиков врачи сталкиваются с проблемой отсутствия или крайней противоречивости данных о спектрах их психотропной активности [2].

Цель настоящего исследования состояла в сравнительном изучении зависимости эффективности атипичных нейролептиков клозапина, рисперидона, оланзапина и кветиапина от клинических особенностей шизофрении, установлении спектров психотропной активности каждого из этих средств и предложении их дифференцированного применения при купирующей терапии шизофрении.

Материалы и методы исследования. Обследовано 434 больных шизофренией, протекающей с преобладание продуктивной симптоматики, в период обострения или острого приступа. Группа состояла из 363 мужчин (83,6%) и 71 женщины (16,4%). Длительность заболевания составляла от 2 недель до 40 лет. В выборку вошли 157 больных (36,2%) параноидной шизофренией с непрерывным течением (НПШ), 145 (33,4%) пациентов с шизофренией, протекающей в форме приступов (ШПП), и 132 больных (30,4%) вялотекущей шизофренией (ВШ). Всего в обследованной группе было 91 наблюдение (21%) манифестации шизофрении, 280 пациентов (64,5%) с ее активным течением и 63 случая (14,5%) дефекта с признаками «течения» патологического процесса.

Состояние больных НПШ определялось различными хроническими бредовыми (галлюцинаторно-бредовыми) симптомокомплексами: 37 случаев (23,6%) паранойяльного синдрома; 94 случая (59,9%) синдрома психического автоматизма или хронического параноидного бреда; 26 случаев (16,5%) парафренного синдрома. В группу больных ШПП были отобраны: 91 пациент (62,8%) c развернутыми приступами (острые параноиды и парафрении, синдромы ложных узнаваний, депрессивно-параноидный синдром, атипичная мания, онейроидная кататония); 22 больных (15,2%) с начальными этапами развития острых психозов (тревога, деперсонализация, дереализация) и 32 пациента (22%) со «стертыми» обострениями, развившимися на фоне длительного течения эндогенного процесса. В выборке больных неврозоподобной ВШ (96 случаев – 72,7%) было 84 случая (87,5%) обсессивно-фобического синдрома (в т.ч. ипохондрического содержания: 41 наблюдение – 42,7%). В 12 случаях (12,5%) преобладал симптом деперсонализации. У 36 пациентов (27,3%) заболевание протекало по типу психопатоподобной шизофрении, в т.ч.: в 32 случаях (88,9%) с преобладанием истероформных расстройств и в 4 наблюдениях (11,1%) - гебоидной симптоматики.

Больные каждой формой шизофрении были разделены на подгруппы (всего 13), сопоставимые по численности, демографическим и клиническим характеристикам (тяжесть продуктивной симптоматики, соотношение основных симптомокомплексов и этапов течения «манифестация/активное течение/дефект»). В каждой из подгрупп проводилась купирующая терапия одним из атипичных нейролептиков (клозапин, рисперидон, оланзапин, кветиапин), а при НПШ – также высокопотентными традиционными средствами (табл. 1).

Таблица 1. Характеристика обследованных групп больных и проводимой терапии (число больных, нейролептики и их средние дозы)

 1
группа
(клозапин)1 
2
группа
(рисперидон)1 
3
группа
(оланзапин)1 
 4
группа
(кветиапин)1
 5
группа
(высокопотентные типичные)1
Параноидная непрерывная
(F20.00, F22.0)
(33)2
280,6 мг/сут
(32)
5,7 мг/сут
(31)
23,3 мг/сут
(30)
480,3 мг/сут
(31)
галоперидол 20,5 мг/сут
трифлуоперазин 21,7мг/сут
флуфеназин-деканоат 50мг/2нед
зуклопентиксол 50мг/сут
Шубообразная и рекуррентная
(F20.01, F20.02, F20.03, F20.22, F20.23, F25, F23)
(38)
349,3 мг/сут
(37)
6,1 мг/сут
(35)
25,6 мг/сут
(35)
490 мг/сут
 -
Вялотекущая
(F21.3, F21.4) 
(35)
101,4 мг/сут
(35)
2,5 мг/сут
(31)
9,9 мг/сут
(31)
234,7 мг/сут
 -
Примечание:
1 – применялись препараты: «Азалептин», «Рисполепт», «Сперидан», «Торендо», «Зипрекса», «Сероквель», «Галоперидол», «Трифтазин», «Модитен-депо», «Клопиксол».
2 – в скобках приводится количество больных.

Проводилось динамическое наблюдение. Для стандартизированной оценки психопатологической симптоматики использовались подшкалы «продуктивных» и «общих симптомов» PANSS. Выраженность негативной симптоматики не оценивалась, поскольку все больные наблюдались в период обострения заболевания. Большое внимание уделялось клинической оценке психического состояния больных. Длительность наблюдения при купирующей терапии ШПП и ВШ составляла 10 недель, НПШ – 12 недель. Состояние больных оценивалось каждые 2 недели. Статистический анализ полученных данных проводился при помощи расчета 95% доверительного интервала (сравнение количественных величин) и вычисления величины «р» по методу «хи2» или двустороннему точному критерию Фишера (сравнение качественных признаков).

Результаты исследования. Результаты проведенного исследования выявили значительные различия эффективности купирующей терапии атипичными нейролептиками обострений различных форм шизофрении. При непрерывной параноидной шизофрении наибольшее ослабление психотической симптоматики наблюдалось при терапии клозапином (рис. 1, PANSS positive). Состояние большинства больных, принимавших кветиапин, не менялось или ухудшалось, и через 4 недели эта группа была исключена из сравнительного анализа. Значимых различий тяжести психотических симптомов в группах больных, принимавших рисперидон, оланзапин и высокопотентные типичные нейролептики, выявлено не было. Однако применение традиционных средств приводило к их несколько большему ослаблению, что отчетливо проявлялось при клиническом наблюдении. При оценке динамики симптоматики невротического регистра и таких психотических расстройств, как бред воздействия и величия, ипохондрический бред и кататония (PANSS global), эффективность клозапина и традиционных нейролептиков; традиционных нейролептиков, рисперидона и оланзапина была примерно сопоставимой (рис. 1, PANSS global). Различия выявлялись только между группами клозапин―рисперидон и клозапин―оланзапин. Это наблюдение свидетельствует, что по эффективности традиционные средства уступают клозапину, но превосходят рисперидон и оланзапин.

Рисунок 1. Динамика продуктивной симптоматики у больных непрерывной параноидной шизофренией (средние баллы PANSS).

Рисунок 1 

Рисунок 1 

a – клозапин < рисперидон и оланзапин, b – клозапин < рисперидон, оланзапин и типичные, c – клозапин < рисперидон и кветиапин (p<0,05). 

За весь период тяжесть продуктивных расстройств при приеме клозапина, типичных нейролептиков, рисперидона и оланзапина снизилась на 29,1%, 17,3%, 9,4% и 12,4% (PANSS positive + PANSS global). Разница средних баллов этих подшкал по сравнению с исходным уровнем в группе больных, принимавших клозапин и типичные нейролептики, была статистически значимой. Это доказывает эффективность терапии в обследованных группах. При лечении рисперидоном тяжесть психопатологических расстройств исходно и через 12 недель различалась незначительно. При приеме оланзапина разница по шкале PANSS positive также не была статистически значимой, однако по шкале PANSS global эти различия были значительными. Отсутствие статистически значимых различий при оценке динамики продуктивных расстройств при лечении рисперидоном и оланзапином не означает, что терапия была неэффективной у всех больных. У их большей части ее эффективность действительно была невысокой, однако наблюдались случаи значительного улучшения состояния.

Для определения различия индивидуальных предикторов эффективности терапии различными нейролептиками было проведено сравнение количества респондеров с разными клиническими характеристиками. При приеме клозапина, рисперидона, оланзапина и типичных нейролептиков доля респондеров составила 72,7%, 31,3%, 32,3% и 58,1% (24, 10, 10 и 18 больных). При лечении клозапином их количество было значительно большим, чем при приеме рисперидона и оланзапина (p=0,002; р=0,003). При терапии типичными нейролептиками выраженное улучшение состоя­ния наблюдалось значительно чаще, чем при применении рисперидона (р=0,04). При сравнении групп по количеству респондеров, состояние которых определялось паранойяльным бредом, статистически значимых различий выявлено не было. Различие заключалось лишь в том, что при приеме рисперидона и оланзапина бредовая симптоматика начинала редуцироваться позже, чем в других группах, а сформированные ремиссии были менее качественными. При синдроме психического автоматизма и парафрении лечение клозапином чаще приводило к значительному улучшению состояние больных, чем терапия рисперидоном и оланзапином. Такие же различия были выявлены при сравнении пациентов, принимавших типичные нейролептики и рисперидон. Необходимо отметить, что клиническое наблюдение показало большую эффективность оланзапина по сравнению с рисперидоном при сочетании галлюцинаторно-бредовой симптоматики с выраженными нарушениями стройности мышления. При манифестации шизофрении применение всех нейролептиков улучшало состояние примерно равного количества больных. В случае ее активного течения (длительность 1-10 лет, преобладание продуктивных расстройств) состояние больных, принимавших клозапин, улучшалось чаще, чем при терапии рисперидоном и оланзапином. Терапия типичными нейролептиками в этом случае была более эффективной, чем применение рисперидона. При сформированном шизофреническом дефекте статистически значимых различий между группами выявлено не было, хотя при лечении клозапином состояние больных улучшалось несколько чаще.

Хорошо известно, что острые психозы при шубообразной и рекуррентной шизофрении часто сопровождаются возбуждением и негативизмом. Быстрое успокоение больных определяет дальнейший успех лечения. Сравнение динамики тяжести этих расстройств показало, что наибольшее их ослабление наблюдалось при лечении клозапином (рис. 2, Возбуждение). Успокоение достигалось уже после его первых приемов. При наиболее острых развернутых психозах терапия клозапином приводила к заметному ослаблению возбуждения в течение нескольких суток. Терапия оланзапином была более эффективной, чем применение рисперидона. Применение оланзапина и кветиапина было эффективно у пациентов с психотической тревогой или слабым, рудиментарным возбуждением без агрессии и негативизма. Терапия рисперидоном почти не влияла на симптомы возбуждения. Невозможность его устранения стало причиной исключения из исследования в течение 1-ой недели части больных с развернутыми психозами с ярким чувственным бредом, сильным возбуждением, негативизмом и агрессией. При приеме рисперидона, оланзапина и кветиапина таких случаев было 7 (18,9%), 5 (14,3%) и 9 (25,7%). Различия по сравнению с группой больных, лечившихся клозапином (случаев выбывания из исследования не было), были статистически значимы (клозапин<рисперидон, р=0,005; клозапин<оланзапин, р=0,02; клозапин<кветиапин, р=0,0007).

Рисунок 2. Динамика продуктивной симптоматики у больных шизофренией, протекающей приступообразно (средние баллы PANSS).

Рисунок 2

Рисунок 2
а – клозапин < рисперидон и кветиапин, b – оланзапин < рисперидон, с – клозапин < рисперидон, оланзапин, кветиапин (p<0,05).
1а – тяжесть продуктивной симптоматики через 1 неделю в группах, сформированных первоначально.
1б – тяжесть продуктивной симптоматики через 1 неделю после исключения больных с выраженным психомоторным возбуждением, принимавших рисперидон, оланзапин и кветиапин.

Сравнительная оценка динамики психотической симптоматики показала, что терапия клозапином приводила к более быстрому ослаблению ее тяжести (рис. 2, PANSS positive). Наблюдалась быстрая редукция продуктивных расстройств, составляющих «синдромальное ядро» (чувственный бред, псевдогаллюцинации, иллюзорные узнавания, психотическая дереализация, острые и хронические нарушения стройности мышления). При приеме рисперидона и оланзапина состояние больных улучшалось гораздо медленнее. Однако через 8 и 10 недель тяжесть продуктивной симптоматики при приеме клозапина, рисперидона и оланзапина становилась примерно сопоставимой. Статистически значимых различий между группами больных, принимавших рисперидон и оланзапин, выявлено не было, что свидетельствует об их равной эффективности. Состояние больных, принимавших кветиапин, в течение 6-ти недель наблюдения менялось незначительно. Поэтому эта группа была исключена из дальнейшего сравнения из-за необходимости «пересмотра» схемы лечения.

Степень ослабления продуктивной симптоматики при терапии клозапином, рисперидоном и оланзапином была примерно одинаковой и составила 52,3%, 48% и 47,7% от исходного уровня. В каждой группе различия тяжести продуктивных расстройств в начале и в конце наблюдения были статистически значимыми. Таким образом, терапия была эффективна в каждой группе, за исключением случаев развернутых психозов с возбуждением и негативизмом, при которых эффективность рисперидона и оланзапина была невысока.

Для определения различия клинических предикторов эффективности клозапина, рисперидона, оланзапина и кветиапина было проведено динамическое сравнение респондеров по особенностям их состояния. Через 2 недели терапия приводила к формированию ремиссий у больных с инициальными проявлениями психотических состояний (бредовое настроение и восприятие) в виде психотической тревоги, деперсонализации, дереализации, отрывочных обманов восприятия. При приеме клозапина таких респондеров в это время было намного больше, чем в других группах. Через 4 недели терапии клозапином ремиссии начинали формироваться у больных со стертыми обострениями, развившимися при длительном течении шизофрении. В других группах таких наблюдений в это время не было. Между группами выявлены статистически значимые различия. Прием клозапина также приводил к значительному улучшению состояния небольшой части пациентов с острыми развернутыми психозами, в структуре которых преобладала растерянность, аффект недоумения, а не психомоторное возбуждение. Прием рисперидона, оланзапина и кветиапина в этот период был эффективен только при начальных проявлениях приступов болезни. Через 6 недель терапия клозапином приводила к формированию ремиссий при острых психозах с растерянностью или неярким возбуждением. Ремиссии также начинали формироваться у больных с развернутыми психозами, при которых галлюцинаторно-бредовая симптоматика сочеталась с тяжелым возбуждением и негативизмом (острый параноид и острая парафрения). В других группах таких случаев не наблюдалось. Между группами больных, принимавших клозапин и другие нейролептики, были выявлены статистически значимые различия. Ремиссии при приеме клозапина также формировались при подострых приступах у больных с длительным течением болезни. Их отличительной особенностью была большáя выраженность нарушений стройности мышления, связанных скорее не с острой фазой заболевания, а с его хроническим течением. Терапия рисперидоном, оланзапином и кветиапином улучшала состояние больных с подострыми психозами на фоне длительно текущей шизофрении. Однако в их структуре хронические нарушения ассоциативного процесса, как правило, отсутствовали. Через 8-10 недель приема клозапина ремиссии продолжали формироваться у больных с наиболее остро протекающими психотическими состояниями. Прием рисперидона и оланзапина также улучшал состояние больных с острыми психозами. Но в их структуре преобладало не яркое возбуждение и негативизм, а аффект недоумения. Необходимо напомнить, что у больных с острым параноидом и острой парафренией, протекающих с выраженным деструктивным поведением и агрессией, терапия рисперидоном, оланзапином и кветиапином была прекращена ранее из-за ее неэффективности. Сравнение общего количества респондеров с различными проявлениями заболевания показало, что в течение 10-ти недель терапия всеми нейролептиками одинаково часто улучшала состояние больных с инициальными проявлениями психозов и с подострыми психозами при длительном течении шизофрении. При развернутых психотических состояниях лечение клозапином было более эффективным, чем рисперидоном и оланзапином.

Сравнительная оценка динамики продуктивной симптоматики невротического уровня у больных вялотекущей шизофренией показала большую эффективность терапии клозапином (рис. 3, PANSS global). Применение кветиапина и оланзапина было менее эффективно, но приводило к большему ослаблению продуктивных расстройств, чем лечение рисперидоном. При сравнении групп больных, принимавших оланзапин и кветиапин, статистически значимой разницы не отмечалось. Их эффективность была примерно сопоставимой. Однако при приеме кветиапина состояние больных улучшалось быстрее и в большей степени. При применении рисперидона продуктивная симптоматика ослаблялась в наименьшей степени.

Отдельно было проведено сравнение тяжести субдепрессии. Его целесообразность связана с тем, что у больных ВШ в структуре различных симптомокомплексов часто наблюдаются неглубокие аффективные колебания. Кроме того, ранее некоторые авторы указывали на возможную нормотимическую активность атипичных нейролептиков. Стандартизированная оценка показала, что наибольшее улучшение настроения наблюдалось при лечении клозапином и кветиапином. Положительная динамика начинала отчетливо прослеживаться с 3 недели лечения. При приеме оланзапина антидепрессивное действие было менее выраженным и развивалось позже. Тяжесть аффективной симптоматики при лечении рисперидоном практически не менялась. Улучшение настроения у больных, принимавших клозапин, кветиапин и оланзапин, происходило одновременно с ослаблением других продуктивных расстройств. Это свидетельствует, что их антидепрессивное действие нельзя расценивать в качестве отдельного самостоятельного эффекта. Вероятно, оно является лишь одним из компонентов их антипсихотической активности.

У некоторых больных ВШ в структуре обострений присутствовала симптоматика психотического регистра. Она носила «отрывочный», рудиментарный характер и не определяла их состояние. Однако сравнительная оценка динамики этих расстройств представляется весьма важной (рис. 3, PANSS positive). Она показала, что различия между группами были не столь значительными, как при оценке расстройств невротического уровня. Они выявлялись лишь через 4 и 6 недель терапии. В этот период терапия клозапином приводила к большему ослаблению субпсихотических расстройств, чем лечение другими атипичными нейролептиками. В дальнейшем эффективность всех антипсихотических средств становилась примерно сопоставимой. Это свидетельствует о равной эффективности всех нейролептиков в отношении «отрывочной», «субпсихотической» симптоматики, хотя можно говорить о «раннем», более быстром наступлении терапевтического эффекта при лечении клозапином.

Рисунок 3. Динамика продуктивной симптоматики у больных вялотекущей шизофренией (средние баллы PANSS).

Рисунок 3

Рисунок 3
a – клозапин < рисперидон, b – кветиапин < рисперидон, c – клозапин < рисперидон, оланзапин и кветиапин, d – оланзапин < рисперидон (р<0,05). 

К моменту завершения наблюдения у больных ВШ тяжесть продуктивной симптоматики при оценке по подшкалам «продуктивных» и «общих симптомов» PANSS снизилась от исходного уровня: при приеме клозапина – в среднем на 45,5% и 51,8%, рисперидона – на 35,7% и 29,2%, оланзапина – на 40,6% и 37,9%, кветиапина – на 31,7% и 39,2%. Во всех группах эта разница была статистически значимой, что свидетельствовало о безусловной эффективности клозапина, рисперидона, оланзапина и кветиапина у обследованных больных.

Для определения индивидуальных предикторов эффективности терапии клозапином, рисперидоном, оланзапином и кветиапином было проведено сравнение количества респондеров по различным клиническим характеристикам. При приеме клозапина, рисперидона, оланзапина и кветиапина доля респондеров составила 94,3%, 45,7%, 61,3% и 71% (33, 16, 19 и 22 больных). Причем при приеме клозапина количество таких больных было значительно большим, чем при лечении рисперидоном, оланзапином и кветиапином (р=0,000; р=0,002; р=0,02). Между другими группами статистически значимых различий выявлено не было. При сравнении групп больных неврозоподобной шизофренией были выявлены следующие различия. При лечении клозапином количество респондеров было большим, чем при терапии рисперидоном и оланзапином. При сравнении этой группы больных с группой пациентов, принимавших кветиапин, их количество было сопоставимым. Применение кветиапина было более эффективно, чем лечение рисперидоном. Других статистически значимых различий отмечено не было. Это наблюдение в целом подтверждает результаты сравнения эффективности различных нейролептиков при оценке по стандартизированным шкалам. Сравнение количества респондеров среди больных неврозоподобной шизофренией по особенностям ведущего симптомокомплекса (обсессивно-фобический синдром, сенесто-ипохондрический синдром, деперсонализация) не позволило определить различие предикторов эффективности атипичных нейролептиков. Исключение составили пациенты с сенесто-ипохондрической симптоматикой, при которой терапия клозапином была более эффективной, чем лечение рисперидоном. Отсутствие статистически значимых различий при различных симптомокомплексах в рамках неврозоподобной шизофрении не означает безусловную сопоставимость эффективности атипичных нейролептиков, а скорее связано с малой численностью выборок. Можно ожидать, что в дальнейших исследованиях с большим количеством больных клинические предикторы будут определены. При психопатоподобной шизофрении терапия клозапином приводила к значительному улучшению состояния у большей части больных, чем лечение другими атипичными нейролептиками. Различий между остальными группами выявлено не было. Схожие результаты были получены при сравнении больных, состояние которых определялось истероформной симптоматикой, поскольку именно они составляли основную часть изученной выборки пациентов с психопатоподобной шизофренией. Из-за малого количества обследованных больных различий между группами по количеству респондеров, состояние которых определялось гебоидной симптоматикой, выявлено не было. У больных с манифестацией ВШ эффективность атипичных нейролептиков была примерно сопоставимой. Их применение приводило к значительному улучшению состояния почти во всех случаях. Статистически значимых различий между группами не выявлялось. В случае активного течения заболевания (длительность 1-15 лет, преобладание продуктивных расстройств) применение клозапина чаще улучшало состояние больных, чем терапия рисперидоном, оланзапином или кветиапином. В свою очередь назначение кветиапина позволяло сформировать ремиссии высокого качества у большего количества больных, чем терапия рисперидоном. Других различий между группами выявлено не было. Эти наблюдение подтверждают данные сравнения эффективности терапии при оценке состояния по стандартизированным шкалам.

Заключение. Полученные данные указывают на значительное различие выраженности общего антипсихотического эффекта (инцизивного действия) и спектров психотропной активности клозапина, рисперидона, оланзапина и кветиапина, а также высокопотентных типичных нейролептиков (при НПШ). Это доказывается данными сравнения эффективности этих средств у больных со сходными клиническими картинами болезни (НПШ, ШПП, ВШ) и сравнения эффективности каждого из нейролептиков при ее разных формах.

Результаты проведенного исследования свидетельствуют, что при НПШ и ШПП эффективность купирующей терапии (ослабление симптомов, скорость наступления терапевтического эффекта, число больных со значительным улучшением состояния) убывает в ряду: клозапин ― (типичные нейролептики) ― рисперидон и оланзапин ― кветиапин; при ВШ в ряду: клозапин ― кветиапин ― оланзапин ― рисперидон. Таким образом, эффективность атипичных нейролептиков у больных со сходными клиническими картинами болезни значительно различается.

Одновременно различия выявляются при сравнении эффективности каждого из атипичных нейролептиков при купирующей терапии разных форм шизофрении. Эффективность клозапина довольно высока при всех ее формах и ограничивается лишь случаями ее хронизации, длительного течения с формированием устойчивых к терапии продуктивных и негативных симптомокомплексов. Эффективность рисперидона, оланзапина и, особенно, кветиапина, наиболее высока при ВШ, при которой состояние больных определяется симптоматикой невротического регистра. При более тяжелых формах шизофрении, проявляющихся психотическим уровнем расстройств (НПШ, ШПП), эффективность этих нейролептиков резко снижается. Случаи значительного улучшения состояния наблюдаются лишь на начальных этапах острых психозов (бредовое настроение и восприятие) и при стертых приступах на этапе «выгорания» эндогенного процесса. Обращает внимание, что при ВШ атипичные нейролептики нового поколения, и особенно кветиапин, эффективны в дозах значительно ниже тех, эффективность которых невысока при более тяжелых формах болезни.

Эффективность различных антипсихотических средств зависит от особенностей структуры синдромов, определяющих состояние больных (табл. 2). Терапия клозапином (и высокопотентными типичными нейролептиками) эффективна при различных симптомокомплексах психотического и невротического регистров. Спектр действия рисперидона, оланзапина и кветиапина более узок и ограничивается, главным образом, психопатологической симптоматикой невротического уровня. Полученные данные свидетельствуют о различии «специфичности» действия этих нейролептиков и правомерности постановки вопроса о наличии психопатологических симптомов-мишеней.

Таблица 2. Специфичность действия атипичных нейролептиков при лечении шизофрении (психопатологические предикторы эффективности)*.

 

КлозапинРисперидонОланзапинКветиапин
Невротический уровень расстройств:
Аффективно окрашенные обсессии и фобии+++++++
Навязчивости, лишенные эмоциональной окраски++ / ++ / –++
Двигательные ритуалы, близкие к кататоническим стереотипиям??+?
Тревога++++++++++
Деперсонализация+++++++
Субдепрессия+++ / –+++
Психопатоподобное поведение++ / ++ / –++
Психопатоподобное возбуждение+++++ / +++ / +
Психотический уровень расстройств:
Деперсонализация, дереализация, тревога при бредовом настроении и восприятии++++++++
Подострые психозы (приступы) при длительном течении болезни++++++++ / –
Острые параноиды и парафрении+++++ / +++ / +
Паранойяльный синдром++++
Синдром психического автоматизма+++ / –+ / –
Парафренный синдром++ / –+ / –
Вторичная кататония+?
Психотическое возбуждение++++ / –
Расстройства, характерные для невротического и психотического регистров:
Нарушение стройности мышления++ / ++ / –
Примечание: «–»   – отсутствие эффективности;
«+/ –»   – слабая эффективность;
«+»   – средняя эффективность;
«++»   – высокая эффективность;
«+++»   – очень высокая эффективность;
 «?» – отсутствие данных. 

Полученные данные не совпадают с распространенной в настоящее время точкой зрения о равной эффективности всех нейролептиков (в эквивалентных дозах) и отрицании специфичности их действия, т.е. равенстве общего и специфического антипсихотического эффектов различных средств [4-6, 8, 17]. Однако они соответствуют традиционным представлениям о различии профиля психотропной активности нейролептиков [9, 12-15]. Результаты настоящего исследования свидетельствуют, что для атипичных нейролептиков характерны те же особенности действия, которые были описаны в отечественной и французской психиатрии для традиционных антипсихотических средств. Придерживаясь этой позиции, наиболее правильным представляется отнесение клозапина к группе высокопотентных нейролептиков (мощный антипсихотический эффект клозапина сочетается с выраженным седативным действием, что не характерно для типичных высокопотентных нейролептиков), рисперидона и оланзапина – к средствам средней мощности, а кветиапина – к нейролептикам малой мощности. В соответствии с классификацией нейролептиков, предложенной рядом авторов [18], клозапин можно отнести к нейролептикам широкого спектра действия, эффективным при широком круге психопатологических расстройств. Рисперидон, оланзапин и, особенно, кветиапин можно считать нейролептиками узкого спектра, эффективность которых ограничена симптоматикой невротического регистра. С другой стороны, наиболее широкий спектр действия в отношении симптомов невротического уровня характерен для кветиапина.

Полученные нами данные не соответствуют результатам ряда исследований, свидетельствующих о высокой эффективности рисперидона, оланзапина и кветиапина при лечении всех форм шизофрении. Это еще раз доказывает правомерность высказанного недавно мнения о необходимости переоценки результатов исследований, проведенных ранее [1, 2]. Тем не менее, нельзя недооценивать высокую эффективность этих нейролептиков у широкого круга больных с симптоматикой невротического и субпсихотического регистров.

Полученные данные позволяют сформулировать некоторые принципы дифференцированного подхода к применению различных атипичных нейролептиков при купирующей терапии шизофрении. Их выбор должен проводиться дифференцировано на основании соотнесения спектра психотропного действия нейролептика (выраженность инцизивного эффекта, профиль избирательной антипсихотической активности) и индивидуальных особенностей заболевания и психического состояния больного (ведущий симптомокомплекс и его структура, форма и тип течения болезни, степень ее активности).

Лечение непрерывной параноидной шизофрении предпочтительно проводить при помощи клозапина или высокопотентных традиционных средств. Терапия рисперидоном и оланзапином рациональна при выраженной непереносимости клозапина, негативном отношении к нему больных и их родственников, у пациентов с соматической патологией и в пожилом возрасте, при амбулаторной терапии. Терапия рисперидоном также показана больным, у которых структура синдрома ограничивается паранойяльным монотематическим бредом. Применение кветиапина при этой форме шизофрении практически неэффективно.

При терапии острых приступов шубообразной и рекуррентной шизофрении предпочтительно применять клозапин, особенно при развернутых психотических состояниях с возбуждением и негативизмом. Рисперидон и оланзапин следует относить к средствам резерва. Они показаны при лечении неразвернутых психозов (начальные этапы бредообразования и стертые приступы при длительном течении болезни), у пожилых или соматически ослабленных больных, при проведении терапии амбулаторно.

При лечении вялотекущей шизофрении возможно использование различных атипичных нейролептиков с учетом «специфичности» их действия в отношении симптоматики невротического и субпсихотического регистров (навязчивости, тревога, аффективные колебания, нарушения поведения и пр.).

Список литературы:

  1. Данилов Д.С. Дифференцированное применение современных антипсихотических средств при лечении шизофрении. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова. 2009; 109 (4): 89-94.
  2. Данилов Д.С., Тюльпин Ю.Г. Лечение шизофрении. М.: Медицинское информационное агентство. 2010, 276 с.
  3. Shader R. Шизофрения. В кн.: Психиатрия (пер. с англ.). М.: Практика. 1998, с. 395-425.
  4. Janicak P.G., Davis J.M., Presckorn S.H., Ayd F.J. Принципы и практика психофармакотерапии. Киев.: Ника-Центр, 1999; 728с.
  5. Baldessarini R.J., Tarazi F.I. Медикаментозное лечение психозов и маний. В кн.: Клиническая фармакология по Гудману и Гилману. М.: «Практика». 2006, с. 382-411.
  6. Попов Ю.В., Вид В.Д. Современная клиническая психиатрия. Москва.: «Экспертное бюро». 1997, 491c.
  7. Falkai P., Wobrock T., Lieberman J., Glenthoj B., Gattaz W.F., Möller H-J., WFSBP Task Force on Treatment Guidelines for Schizophrenia. World Federation of Societies of Biological Psychiatry (WFSBP) Guidelines for Biological Treatment of Schizophrenia, Part 1: Acute treatment of schizophrenia (1). World Journal Biological Psychiatry. 2005; 6 (3): 132-191.
  8. Carpenter W.T., Conley R.R., Buchanan R.W. Шизофрения. В кн.: Фармакотерапия в неврологии и психиатрии (ред. Энн С.Д., Койл Дж.Т.). М.: Медицинское информационное агентство. 2007, с. 49-85.
  9. Снежневский А.В. О психофармакологии и психиатрии. Вестник АМН СССР. 1961; 10: 82-86.
  10. Штернберг Э.Я. Некоторые общие вопросы современного медикаментозного лечения психозов (психофармакология). В сб.: Вопросы психофармакологии. Труды ГНИИПМ МЗ РСФСР. T. XXXV. М.: Государственный научно-исследовательский институт психиатрии МЗ РСФСР. 1962, с. 25-35.
  11. Жислин С.Г. Очерки клинической психиатрии. Клинико-патогенетические зависимости. М.: Медицина. 1965, 320с.
  12. Авруцкий Г.Я., Недува А.А. Лечение психически больных. М.: Медицина. 1988, 528с.
  13. Мосолов С.Н. Основы психофармакотерапии. М. Восток. 1996. 288с.
  14. Мосолов С.Н. Полвека антипсихотической фармакотерапии: основные итоги и новые рубежи. В кн.: Дофаминовая теория патогенеза шизофрении. Руководство для врачей (ред. русскояз. издания Мосолов С.Н.). London, New York.: Taylor & Francis. 2004, с. 14-49.
  15. Пантелеева Г.П. Терапия основных форм шизофрении. В кн.: Руководство по психиатрии (ред. Тиганов А.С.) Т1. М.: Медицина. 1999, с. 528-537.
  16. Delay J., Deniker P. Methodes chimiotherapeutiques en psychiatrice. Paris: Masson. 1961. 496p.
  17. Gelder M., Gath D., Mayou R. Оксфордское руководство по психиатрии. Т.1 (пер. с англ.) Киев.: Сфера. 1997, 299c.
  18. Смулевич А.Б. Малопрогредиентная шизофрения и пограничные состояния. М. Медицина: 1987, 240с.

*статья опубликована в научно-практическом рецензируемом журнале "Сибирский вестник психиатрии и наркологии", 2010; №5(60) - с. 85-92.